Entwicklung von biologischen Resektionskriterien für eine sichere und onkologisch zufriedenstellende Resektion des frühen hepatozellulären Karzinoms

Anger, Hubertus (2024): Entwicklung von biologischen Resektionskriterien für eine sichere und onkologisch zufriedenstellende Resektion des frühen hepatozellulären Karzinoms. Dissertation, LMU München: Medizinische Fakultät

Abstract

Das HCC, der häufigste primäre maligne Lebertumor, weist eine hohe und frühe Mortalität nach Diagnose auf. Bisher können lediglich frühe HCCs kurativ behandelt werden. Dabei stehen bisher für größere und auf die Leber begrenzte HCCs (frühe HCCs) nur die LR und die LT als kurative Behandlungsoptionen zur Verfügung. Vergleicht man diese beiden Verfahren, so sind die Überlebensraten nach der LT im Langzeit-Follow-up signifikant besser als die nach LR. Auch in Studien, in denen darauf Wert gelegt wurde, eine Vergleichbarkeit der Patientengruppen zu schaffen, konnten für eine LT im langfristigen Verlauf bessere Ergebnisse gezeigt werden. Dies erklärt man sich dadurch, dass eine LT die in der kranken Leber bestehende Präkanzerose mit entfernt und die Leberfunktion direkt wiederherstellt. Zwar treten nach einer LT weniger frühe Rezidive auf, dafür jedoch de-novo HCCs, beispielsweise durch die lebenslange Einnahme von Immunsuppressiva. Auf den ersten Blick scheint also eine LT die beste Behandlung eines auf einer Leberzirrhose entstandenen HCCs zu sein. Der ubiquitäre Spendermangel schließt diese Behandlungsoption jedoch für einen Teil der Patienten aus. Ein weiteres Problem ist die Verteilung der Spenderlebern. Ein standardisiertes faires Vergabeverfahren einzuführen, ist schwierig und die Wartelistensterblichkeit stellt noch immer ein ernstzunehmendes Problem dar. Um die Wartelistensterblichkeit zu senken, wurden sogenannte Standard Exceptions eingeführt. Diese verschafften den Patienten mit HCC einen Vorteil. Aufgrund der strengen Regeln zum Erhalt von Standard Exception-Punkten wurden viele Patienten von der LT ausgeschlossen. Zudem erhielten Patienten auf Grundlage der Standard Exceptions eine LT, die eventuell auch ausreichend gut mit einer LR behandelt worden wären. Die Hypothese dieser retrospektiven klinischen Kohortenanalyse war, dass in einer Subgruppe von HCC-Patienten die LR ähnlich gute Ergebnisse wie die LT erreichen kann. Die Auswahl dieser Patienten kann basierend auf einfach zugänglichen Surrogat-Parametern der Tumorimmunologie und der Leberbiologie erfolgen. Wir verwendeten in dieser Arbeit den King's-Score als Leberfunktionssurrogat in der BRC-Entwicklung. Patienten mit niedrigem King's-Score wiesen in zuvor publizierten Arbeiten eine signifikant niedrigere Wahrscheinlichkeit für eine Zirrhose auf. Wir konnten in der multivariaten Analyse den King's-Score neben dem Alter und der Tumorgröße als signifikant beeinflussenden Faktor für die Vorhersage eines schlechten OS und DFS identifizieren. Um die Tumorimmunologie darzustellen, wurden viele einfache klinische Scores entwickelt (z.B. mGPS, IBI, NLR, etc.). In dieser Arbeit erfassten wir die individuelle Tummorimmunologie mittels CRP und Albumin, kombiniert im mGPS, und konnte zeigen, dass der mGPS allein mit einem Tumorrezidiv nach HCC-LR korreliert. Eine Meta-Analyse unterstrich, dass der mGPS unabhängig ein Tumorrezidiv vorhersagt. Patienten mit resektablem HCC und hohem mGPS wiesen ein kürzeres OS auf. Nach Durchführung von Voranalysen im Hinblick auf die beste Vorhersagbarkeit entwickelten wir aus der Kombination des Kings-Score und des mGPS die biologischen Resektionkriterien (BRC). Patienten innerhalb der BRC hatten nach Resektion ein ähnliches Ergebnis wie solche nach Lebertransplantation. Dieser Effekt war unabhängig vom Ausmaß der Resektion. Patienten außerhalb der BRC können möglicherweise nur einer geringfügigen Resektion zugeführt werden. Da eine Vorhersage des Überlebens nach LT nicht gelang, verfehlten die BRC das Ziel, eine allumfassende Risiko-Stratifizierung für alle chirurgischen HCC-Patienten zu ermöglichen. Mithilfe der BRC könnten Patienten, die sich einer chirurgischen Behandlung unterziehen müssten, vorteilhafter eingeteilt werden (Richtung LR oder LT), sodass ein gleich gutes oder sogar besseres Ergebnis erzielt werden könnte. Weiterhin sollte unterstrichen werden, dass die BRC auf Routinelaborwerten basieren und eine gute Vorhersage für das Gesamtüberleben und das krankheitsfreie Überleben bei Patienten ermöglichen, die sich einer Leberresektion aufgrund eines HCC unterziehen. Trotz der zumindest für die Leberresektion vielversprechenden Ergebnisse bietet auch dieser Algorithmus keinen „one fits all approach“ für die äußerst heterogene Gruppe der HCC-Patienten. Daher sind sinnvolle Surrogatparameter zur Risikostratifizierung essentiell, um jeden Patienten der jeweils richtigen Therapie zuzuführen, der Organknappheit angemessen zu begegnen und die Wartelistensterblichkeit zu reduzieren. Unsere in dieser Arbeit dargelegten Daten unterstützen einen Ansatz, bei dem Patienten innerhalb der BRC eine Leberresektion angeboten bekommen, während Patienten außerhalb der BRC für eine Lebertransplantation gelistet werden.

• Dokumententyp: Dissertationen (Dissertation, LMU München)
• Themengebiete: 600 Technik, Medizin, angewandte Wissenschaften ; 600 Technik, Medizin, angewandte Wissenschaften > 610 Medizin und Gesundheit
• Fakultäten: Medizinische Fakultät
• Sprache der Hochschulschrift: Deutsch
• Datum der mündlichen Prüfung: 6. Juni 2024
• 1. Bericht­erstatter:in: Guba, Markus