Innovative Einflussfaktoren auf das operative und onkologische Outcome beim Harnblasenkarzinom sowie Auswirkungen urologischer Operationen auf die Lebensqualität

Volz, Yannic (2024): Innovative Einflussfaktoren auf das operative und onkologische Outcome beim Harnblasenkarzinom sowie Auswirkungen urologischer Operationen auf die Lebensqualität. Habilitationsschrift, LMU München: Medizinische Fakultät

Abstract

Die Diagnostik und Therapie des Harnblasenkarzinoms stellt oft eine große Herausforderung dar. Je nach lokaler Ausbreitung des Harnblasenkarzinoms, stehen uns verschiedene Mittel und Wege zu Verfügung, um unsere Patienten mit einer zielgerichteten, risikoadaptierten und kurativen Therapie zu behandeln. Da allerdings diese therapeutischen Verfahren mit teils schweren Komplikationen einhergehen und die Lebensqualität der Patienten massivst beeinträchtigen können, ist eine genaue Risikostrazifizierung und Kenntnis über genau diese Beeinträchtigungen notwendig. Ziel der Arbeit war es unter anderem die sichere Durchführbarkeit der radikalen Zystektomie bei Patienten mit einem fortgeschrittenen Alter zu untersuchen. Hier konnten wir zeigen, dass dieser Eingriff mit einem akzeptablen Komplikationsrisiko nach sorgfältiger Beachtung von möglichen Komorbiditäten sicher durchführbar ist. Gesondert zu beachten ist hier, dass sich kein Unterschied zwischen sehr alten Patienten über 85 Jahren und Patienten unter 85 Jahren bezüglich der Komplikationen gezeigt hat. Somit konnten wir zeigen, dass prinzipiell eine radikale Zystektomie keinem Patienten aufgrund seines Alters vorenthalten werden sollte. Es sollte folglich eine sorgfältige Beachtung möglicher Begleiterkrankungen sowie eine dezidierte Aufklärung über die Komplikationen erfolgen. Weiter versuchte die vorliegende Arbeit innovative prognostische Faktoren zu analysieren, welche in Zukunft möglicherweise eine bessere Risikostratifizierung der Patienten zulassen. Zunächst wurden hier histopathologische Faktoren untersucht beim lokal fortgeschrittenen Harnblasenkarzinom untersucht. Wir teilten Patienten mit einem lokal fortgeschrittenen (pT4) Tumor in eine Gruppe mit nur einer Läsion, eine Gruppe mit einer zweiten Läsion, welche auf die Blase begrenzt ist und eine Gruppe mit einer zweiten Läsion, welche ebenfalls lokal fortgeschritten war, ein. In dieser Arbeit konnten wir zeigen, dass das Vorliegen einer zweiter lokal fortgeschrittenen Tumorläsion, sowohl das krebsspezifische als auch das Gesamtüberleben signifikant reduziert ist und dieses spezielle Patientenkollektiv möglicherweise einer engeren Nachsorge bedarf. Wir konnten also erstmalig eine zusätzliche histopathologische Subklassifikation nutzen, um eine bessere Risikostratifizierung dieser Patienten durchzuführen. In einer weiteren Arbeit analysierten wir routinemäßig abgenommen Laborparameter und deren Einfluss auf das Überleben nach radikaler Zystektomie in Abhängigkeit vom Alter der Patienten. Es wurden die Anzahl der Leukozyten, Thrombozyten sowie die Höhe des Hämoglobinwertes und das C-reaktive Protein (CRP) analysiert. Wir konnten zeigen, dass vor allem in den Altersgruppen 60 bis 79 der Einfluss von Thrombozytose, Leukozytose, Anämie und erhöhten CRP-Werte besonders beachtlich ist. Diese Biomarker stehen ubiquitär, einfach und kostengünstig zur Verfügung und eignen sich so also gut zur weiteren Risikostratifizierung bei Patienten mit radikaler Zystektomie. Allerdings muss das Alters des Patienten unbedingt beachtet werden, da die einzelnen Biomarker in den unterschiedlichen Altersgruppen einen unterschiedlich ausgeprägten Einfluss auf das Überleben gezeigt hatten. Eine radikale Zystektomie hat allerdings nicht nur Auswirkungen in Bezug auf Komplikationen oder das Überleben der Patienten. Durch eine Neugestaltung der Harnableitung beispielsweise mittels Ileum-Conduit (IC) oder orthotoper Neoblase (ONB) wird ein erheblicher Eingriff in das Leben der Patienten unternommen, der sich auch in der Lebensqualität der Patienten zeigen kann. Bisher gab es nur wenige Daten, welche den Verlauf der Lebensqualität über einen langen Zeitraum nach Zystektomie aufzeigten und nach Unterschieden zwischen beiden Harnableitungen suchten. Daher untersuchten wir die Lebensqualität vor allem in Bezug auf Unterschiede zwischen beiden Harnableitungen über den Verlauf von insgesamt 48 Monate mittels blasenspezifischer und blasenunspezifischer Lebensqualitätsfragebögen. In dem gesamten Verlauf konnten keine signifikanten Unterschiede zwischen beiden Formen der Harnableitung gezeigt werden. Auch in einer multivariaten Analyse für eine allgemeine gute Lebensqualität zeigte die Art der Harnableitung keinen signifikanten Einfluss. Allerdings spielten Komorbiditäten wie beispielsweise kardiovaskuläre Erkrankungen eine signifikante Rolle. Folglich sollten Patienten also über die Auswirkungen der Lebensqualität im Allgemeinen aufgeklärt werden, allerdings sollte die Wahl der Harnableitung hier keine Rolle spielen. Es scheint wichtiger zu sein, eine sorgfältige Patientenauswahl unter Berücksichtigung der Begleiterkrankungen zu treffen. Um einen weiteren Aspekt der Lebensqualität zu beleuchten, untersuchte das aktuelle Habilitationsprojekt auch die Durchführbarkeit der Zystektomie als letzte Behandlungsoption bei benignen Erkrankungen und die Auswirkungen auf die Lebensqualität. Hier wurde besonderes Augenmerk auf Patienten mit multiplen Vortherapien und -operationen für benigne Erkrankungen wie Inkontinenz, Fisteln oder rezidivierenden Strikturen gelegt und die Zystektomie mit Harnableitung mittels Ileum-Conduit als letzte Behandlungsmöglichkeit untersucht. Im Allgemeinen konnten wir zeigen, dass Komplikationen in einer akzeptablen Menge an Patienten in dieser hoch komplexen Patientengruppe auftraten. Zudem kam es zu einer eindeutigen Verbesserung der allgemeinen Lebensqualität sowie der Symptome Schmerz und Fatigue. Auch die soziale Teilhabe angelehnt an den sozialen Funktionsscores verbesserte sich durch den Eingriff signifikant. Somit dient die Zystektomie auch in diesem sehr spezialisierten Patientenkollektiv als gute Behandlungsoption, wenn andere Therapien versagt haben. Abschließend spielt in der Diagnostik und auch Therapie des nicht-muskelinvasiven Harnblasenkarzinom die TURB eine wichtige Rolle. Eine qualitativ hochwertige TURB ist unabdingbar, um den Patienten eine zielgerichtete und zügige Therapie zukommen zu lassen. Das Vorhandensein von Detrusormuskulatur im histologischen Präparat wird bereits als Surrogatparameter für eine gute Qualität einer TURB benutzt. Bisher unbekannt ist allerdings, welche Faktoren mit einem erhöhten Risiko für ein Fehlen von Detrusormuskulatur einhergehen. Daher war es Ziel der vorliegenden Arbeit, Risikofaktoren zu definieren und die Auswirkungen von fehlender Detrusormuskulatur auf das rezidiv-freie Überleben zu zeigen. Letztlich konnten wir das Vorliegen von papillären Tumoren sowie die Tumorlokalisation vor allem bei high-grade Tumoren als Risikofaktor für das Fehlen von DM zeigen. Außerdem konnten wir erstmalig zeigen, dass der Faktor Zeit eine signifikante Rolle spielt und somit eine qualitativ hochwertige TURB auch adäquat Zeit in Anspruch nehmen sollte. Denn das Fehlen von Detrusormuskulatur verblieb nach einer multivariaten Analyse als einziger Risikofaktor für ein erhöhtes Rezidivrisiko bei high-grade Tumoren. Gerade in diesem Setting sollten Operateure also besondere Sorgfalt walten lassen. Abschließend untersuchten wir Risikofaktoren für ein Upstaging von nicht-muskelinvasiver Erkrankung in eine muskelinvasive Erkrankung in der Nachresektion bei TURB. Da dieses in bis zu 11% der Fälle auftreten kann, ist die Kenntnis von Risikofaktoren wichtig. Hier konnten wir zeigen, dass das Risiko für ein Upstaging vor allem bei soliden Tumoren und bei Fehlen von Detrusormuskulatur im histologischen Präparat bis zu vierfach erhöht ist. Folglich sollte bei zuvor genannten Situationen gegebenenfalls eine frühere Nachresektion angestrebt werden, um Patienten eine Verzögerung der definitiven Therapie zu verhindern. Alles in allem konnte die vorliegende Habilitationsleistung innovative Marker zur besseren Risikostratifizierung bei Patienten mit Harnblasenkarzinom darlegen. Zudem konnten wir zeigen, in welchem Ausmaß die Lebensqualität der Patienten durch urologische Operationen beeinflusst wird. In einer immer rasanteren Entwicklung weiterer Behandlungsmethoden gerade im Hinblick auch perioperative systemische Therapien, werden zukünftig auch weitere prädiktive Marker und Methoden zur besseren Patientenstratifizierung notwendig sein.

• Dokumententyp: Habilitationsschriften
• Keywords: Harnblasenkarzinom, Urothelkarzinom
• Themengebiete: 600 Technik, Medizin, angewandte Wissenschaften ; 600 Technik, Medizin, angewandte Wissenschaften > 610 Medizin und Gesundheit
• Fakultäten: Medizinische Fakultät
• Sprache der Hochschulschrift: Deutsch
• Datum der mündlichen Prüfung: 2024