Versorgung und Outcome von Lebertransplantationskandidaten

Payani, Elnaz (2024): Versorgung und Outcome von Lebertransplantationskandidaten. Dissertation, LMU München: Medizinische Fakultät

Abstract

Ziel dieser Arbeit war die Identifizierung zweier bisher nicht ausreichend untersuchten Faktoren, die das Ergebnis einer Lebertransplantation (LT) beeinflussen und das Management der Warteliste verbessern könnten. Ein Teil dieser Arbeit konzentrierte sich auf die Charakteristika und das Überleben von Patienten, die aus der LT-Warteliste gestrichen wurden [34]. Der andere Teil der Arbeit befasste sich mit Ungleichheiten beim Zugang zur LT in Bayern [38]. Dazu wurden insgesamt 196 Patienten, die zwischen 2009 und 2019 am Universitätsklinikum München (LMU) und kooperierenden Zentren (Klinikum Rechts der Isar, TU München, Universitätsklinikum Erlangen) delistet wurden, sowie alle 652 Patienten, die zwischen 2015 und 2022 in einem der drei Leberzentren in Bayern eine LT erhielten, eingeschlossen [34, 38]. Die delistete Population wurde nach dem Grund der Delistung in folgende Gruppen eingeteilt: 1) "zu gut" oder 2) "zu schlecht" für eine LT, 3) Adhärenzprobleme oder 4) Therapiezieländerung. Die 5-Jahres-Überlebensraten nach der Delistung betrugen jeweils 84 %, 9,1 %, 40 % bzw. 60% (p<0,001). Weniger als 3% der delisteten Patienten mussten erneut auf die Liste gesetzt werden [34]. Ein Vergleich zwischen den Überlebensraten von Patienten, die primär aufgrund einer alkoholischen Leberzirrhose auf die Warteliste aufgenommen wurden und im Verlauf entweder nach Rekompensation der Leberfunktion oder bei fehlender Compliance delistet wurden, zeigte einen signifikanten Unterschied zwischen den Überlebensraten in diesen zwei Gruppen (5-Jahres-Überlebensrate 80% vs. 43%, p=0,003) [34]. Außerdem führten wir eine C-statistische Analyse der Charakteristika der Patienten durch, um potenzielle Prädiktivfaktoren zu erfassen. Unsere Studie zeigte, dass Delta-MELD ein guter Prädiktivfaktor für die Mortalität nach der Delistung war. In der transplantierten Population konnten wir keinen direkten Zusammenhang zwischen der Distanz zum nächstgelegenen Transplantationszentrum und den LT-Raten nachweisen (p=0,41, in der C-Statistic-Analyse AUC<0,5). Unsere Daten zeigten weder einen signifikanten Unterschied zwischen den 7 bayerischen Regierungsbezirken in den jährlichen Lebertransplantationsraten (p=0.64), noch zwischen den LT-Raten in ländlichen versus städtischen Gebieten (p=0,14). Es zeigte sich ebenso keinen signifikanten Zusammenhang zwischen den jährlichen LT-Raten und der Krankenhausdienstleistungskategorie des regionalen Gesundheitsdienstleisters in Bayern (p=0,69). Die multivariate Regressionsanalyse zeigte, dass die Erfahrung des Chefarztes (Gastroenterologen) des regionalen Krankenhauses im Bereich der LT der entscheidende unabhängige Faktor für die LT-Raten innerhalb eines Bezirks war (p<0,0001) [38]. Diese Arbeit zeigte, dass die Einschätzung der Mortalität nach Delistung als ergänzendes Kriterium verwendet werden kann, um die Unterschiede zwischen den klinischen Einschätzungen der Transplantationszentren zu bewerten und den kumulativen Transplantationsnutzen abzuschätzen [34]. Darüber hinaus scheint es wichtig zu sein, ein gewisses Niveau der Lebertransplantationsexpertise außerhalb der Transplantationszentren aufrechtzuerhalten, um potenzielle Transplantationskandidaten rechtszeitig zu identifizieren und zur Transplantation zuzuweisen [38].

Abstract

The objective of this work was to investigate two factors, which have not been adequately studied and could affect the outcome of liver transplantation and improve the management of waiting list as well. A part of this study focused on the characteristics and the survival of patients removed from liver transplant waiting list [34] and the other part uncovered inequalities in access to liver transplantation in Bavaria, Germany [38]. For this purpose, a total of 196 patients delisted between 2009-2019 at university clinic of Munich (LMU) and collaborating centers (university clinic Rechts der Isar TU Munich, university clinic Erlangen, Germany) and all 652 patients, who underwent liver transplantation after the merge of the three liver centers in Bavaria (2015-2022), were included [34, 38]. Patients after Delisting were divided into the following groups: 1) "too good" or 2) "too sick" for transplantation, 3) adherence issues or 4) therapy goal changed. The 5-year survival after Delisting within these groups was 84%, 9.1%, 40%, and 60%, respectively (p<0.001). Less than 3% of delisted patients had to be relisted again [34]. A comparison between survival rates of patients who were wait-listed due to alcoholic cirrhosis and delisted during the course of either recompensation of liver function or lack of compliance shows a significant difference between survival rates in these two groups (5-year survival 80% vs. 43%, p=0.003) [34]. Besides, we performed a C-Statistic analysis of patients’ characteristics to register any predictive factor. Our study indicated that Delta-MELD is a good predictive factor for the mortality after Delisting. In the transplanted population we could not demonstrate a direct relationship between proximity or travel time to the nearest transplant center and access to liver transplantation (p=0.41, in C-Statistical-Analysis AUC<0.5). Our data showed no significant difference between the seven Bavarian administrative districts in annual liver transplantation rates (p=0.64), nor between LT rates in rural versus urban areas (p=0.14). Similarly, there was no significant association between annual LT rates and the hospital service category of the regional healthcare provider in Bavaria (p=0.69). Multivariate regression analysis showed that the experience of the chief physician (gastroenterologist) of the regionalhospital in the field of liver transplantation was the most decisive independent factor for access to liver transplantation within a district (p<0.0001) [38]. Our data showed that in the delisted population clinical expert decision of the multidisciplinary transplant team was sufficiently accurate to differentiate between patients requiring liver transplantation and those who could be delisted after stable recovery of liver function. Assessment of postdelisting survival may serve as a complementary metric to assess differences in center practices and to estimate cumulative transplant benefit [34]. Moreover, it appears important to maintain some liver transplant expertise outside the transplant centers in order to properly identify and assign potential transplant candidates for transplantation [38].

• Dokumententyp: Dissertationen (Dissertation, LMU München)
• Keywords: Lebertransplantation, Delistung, Outcome, Ungleichheiten bei Lebertransplantationen, Entfernung vom Lebertransplantationszentrum
• Themengebiete: 600 Technik, Medizin, angewandte Wissenschaften ; 600 Technik, Medizin, angewandte Wissenschaften > 610 Medizin und Gesundheit
• Fakultäten: Medizinische Fakultät
• Sprache der Hochschulschrift: Deutsch
• Datum der mündlichen Prüfung: 29. Februar 2024
• 1. Bericht­erstatter:in: Guba, Markus