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Überprüfung der Kriterien für die Diagnostik von myofaszialen Triggerpunkten im Rahmen der körperlichen Untersuchung
Überprüfung der Kriterien für die Diagnostik von myofaszialen Triggerpunkten im Rahmen der körperlichen Untersuchung
Einleitung Myofasziale Triggerpunkte sind Orte erhöhter Reizbarkeit in der Muskulatur. Es ist davon auszugehen, dass myofasziale Triggerpunkte in hohem Maße zum Schmerzeschehen bei chronischen Schmerzen beitragen. Für eine effektive Behandlung stellt eine korrekte Diagnosestellung die notwendige Voraussetzung dar. Allerdings existiert derzeit weder eine Standardisierung der Untersuchungsmethoden, noch bestehen einheitlich anerkannte Kriterien für die Diagnostik. Ziel der vorliegenden Arbeit war, die angewandten Kriterien für die Diagnostik von myofaszialen Triggerpunkten im Rahmen der körperlichen Untersuchung anhand der Häufigkeit und Kombination ihres Auftretens hinsichtlich ihrer Relevanz für die Diagnosestellung zu untersuchen. Methode Bei insgesamt 61 chronischen Schmerzpatienten, die das interdisziplinäre Assessment in der Schmerzambulanz am Klinikum der LMU München durchliefen, beurteilte jeweils einer von fünf in der Schmerzdiagnostik versierten Ärzten in einer standardisieren körperlichen Untersuchung Struktur, Schmerzgeschehen sowie Funktionalität von auffälligen Stellen im Musculus trapezius sowie Musculus levator scapulae beidseits. Der Patient beantworte zusätzlich Fragen zur Symptomatik und der Untersucher gab seine Einschätzung zur Diagnosestellung ab. Die Daten wurden mittels der Multiplen Korrespondenzanalyse (MCA) ausgewertet, wodurch die Beziehung zwischen den Diagnosekriterien visualisiert sowie deren Relevanz beurteilt werden konnte. Basierend auf den Ergebnissen der MCA teilte eine Clusteranalyse die Patienten auf Basis der Diagnosekriterien in Gruppen ein. Exakte Tests nach Fischer zeigten die Häufigkeiten der Diagnosekriterien in Abhängigkeit von der ärztlichen Einschätzung bezüglich der Diagnose eines myofaszialen Triggerpunktes, eines myofaszialen Schmerzsyndroms und eines für das Schmerzgeschehen relevanten Befundes. Ergebnisse Bei 65,6% der Patienten wurde mindestens ein MTrP diagnostiziert. Nach Meinung der Untersucher lag bei mehr als der Hälfte der Patienten ein MSS und/oder ein für das Schmerzgeschehen relevanter Befund vor. Im Rahmen der körperlichen Untersuchung der Patienten fielen die Diagnosekriterien Hartspannstrang, Druckschmerzpunkt im Hartspannstrang, Knötchenstruktur im Hartspannstrang sowie Übertragungsschmerz am häufigsten auf und waren bei 50,9% bis 85,2% der Patienten vertreten. Diese Kriterien wurden als klassische Diagnosekriterien bezeichnet. Im Vergleich dazu war ein Druckschmerzpunkt ohne Hartspannstrang mit 13,1% ebenso wie eine Knötchenstruktur ohne Hartspannstrang mit 3,3% in der Patientenstichprobe selten vertreten. Den klassischen Diagnosekriterien wurden ergänzende Diagnosekriterien gegenübergestellt, welche insgesamt seltener waren und bis auf eine Ausnahme nur dann vorkamen, wenn mindestens ein klassisches Diagnosekriterium oder ein Druckschmerzpunkt/eine Knötchenstruktur außerhalb des Hartspannstranges vorhanden waren. Zu den ergänzenden Diagnosekriterien zählten Bewegungseinschränkung, Schmerzen bei kräftiger Kontraktion sowie eine Symptomverschlechterung bei Stress. Diese waren bei 24,6% bis 27,9% der Patienten zu finden. Seltener nachweisbar waren eine Muskelschwäche (13,1%) sowie eine unwillkürliche Ausweichbewegung (19,7%). Die Diagnosekriterien lokale Zuckungsreaktion sowie lokale autonome Phänomene waren nur in Einzelfällen bei 1,6% bis 4,9% der Patienten auslösbar. Ein Vergleich der Ausprägungshäufigkeiten der Diagnosekriterien bei Patienten, bei denen ein MTrP vorhanden war, gegenüber jenen, bei welchen ein MSS bzw. ein für das Schmerz-geschehen relevanter Befund festgestellt wurde, fiel in den einzelnen Gruppen jeweils sehr ähnlich aus und die Ausprägungshäufigkeiten waren insgesamt mit der Verteilung in der Gesamtstichprobe vergleichbar. In allen Einzelvergleichen zeigte sich ein signifikanter Zusammenhang zwischen der Ausprägungshäufigkeit der Diagnosekriterien Hartspannstrang, Druckschmerzpunkt im Hartspannstrang, Übertragungsschmerz sowie Verschlechterung bei Stress und der klinischen Einschätzung, ob es sich bei der untersuchten Stelle um einen MTrP, ein MSS bzw. einen für das Schmerzgeschehen relevanten Befund handelte. Gleiches galt bis auf eine Ausnahme für die Knötchenstruktur im Hartspannstrang, welche nur im M. levator scapulae rechts bei der Frage, ob ein MTrP vorlag, keinen signifikanten Unterschied in der Ausprägungshäufigkeit zeigte. Die Ausprägungshäufigkeit der Bewegungseinschränkung sowie der unwillkürlichen Ausweichbewegung unterschied sich vor allem signifikant hinsichtlich der Fragen, ob ein MTrP bzw. ein MSS vorlag, die Ausprägungshäufigkeit der Schmerzen bei kräftiger Kontraktion hingegen bei der Frage, ob der Befund relevant für das Schmerzgeschehen war. Die Häufigkeit der Diagnosekriterien Knötchenstruktur ohne Hartspannstrang, Druckschmerzpunkt ohne Hartspannstrang sowie Muskelschwäche trug zu keiner Unterscheidung signifikant bei. Nie oder für eine sinnvolle Analyse zu selten fanden sich die Diagnosekriterien lokale Zuckungsreaktion sowie autonome Phänomene. Eine hierarchische Clusteranalyse basierend auf den Ergebnissen der MCA ergab, dass Patienten auf der Basis der Diagnosekriterien in vier unterschiedliche Gruppen eingeteilt werden können. Cluster 1 (n=148 auffällige Stellen) beschreibt Patienten, bei welchen entweder keines oder nur ein einzelnes Diagnosekriterium, in der Regel ein Hartspannstrang, gefunden wurde. Cluster 2 (n=13 auffällige Stellen) beschreibt Patienten mit Druckschmerzpunkt ohne Hartspannstrang und/oder Knötchenstruktur ohne Hartspannstrang. Vereinzelt lagen zusätzlich ergänzende Diagnosekriterien vor. Cluster 3 (n=53 auffällige Stellen) beschreibt Patienten, die eine Kombination aus den klassischen Diagnosekriterien aufwiesen, wobei ein Hartspannstrang bis auf eine Ausnahme immer und ein Druckschmerzpunkt im Hartspannstrang fast immer an der Kombination beteiligt waren, welche gegebenenfalls durch eine Knötchenstruktur im Hartspannstrang und/oder einen Übertragungsschmerz erweitert wurde. Ergänzende Diagnosekriterien waren nur einige wenige zu finden. Cluster 4 (n=30 auffällige Stellen) beschreibt Patienten, die ebenfalls eine Kombination aus den klassischen Diagnosekriterien vergleichbar mit Cluster 3 hatten, allerdings zudem mehrere der ergänzenden Diagnosekriterien aufwiesen. Bei keiner der auffälligen Stellen aus Cluster 1 und 2, jedoch bei 75,5% aus Cluster 3 und 96,7% aus Cluster 4 lag nach klinischer Einschätzung ein MTrP vor. Zur Definition der Dimension 1 der MCA und damit zur Unterscheidbarkeit MTrP ja/nein trugen von den klassischen Diagnosekriterien in erster Linie der Druckschmerzpunkt im Hartspannstrang, der Übertragungsschmerz sowie die Knötchenstruktur im Hartspannstrang bei. Von den ergänzenden Diagnosekriterien leisteten die Symptomverschlechterung bei Stress sowie die Bewegungseinschränkung, nachrangig auch die unwillkürliche Ausweichbewegung den größten Beitrag. Diskussion Die vorliegende Studie untersuchte erstmals sämtliche Diagnosekriterien, die im Rahmen der körperlichen Untersuchung zur Diagnostik von MTrP herangezogen werden können, hinsichtlich ihrer Relevanz für die Diagnosestellung. Als besonders relevant für die Diagnosestellung eines MTrP konnten aus den Ergebnissen der MCA sowie der klinischen Einschätzung der Untersucher die Diagnosekriterien Hartspannstrang in Kombination mit einem weiteren klassischen Diagnosekriterium, in erster Linie Druckschmerzpunkt im Hartspannstrang, seltener Knötchenstruktur im Hartspannstrang und/oder Übertragungsschmerz abgeleitet werden. Allerdings führte diese Kombination allein noch nicht zu einer sicheren Diagnosestellung. Diese wurde erst gefestigt durch das Vorliegen ergänzender Diagnosekriterien, insbesondere durch die Symptomverschlechterung bei Stress sowie die Bewegungseinschränkung, nachrangig auch die unwillkürliche Ausweichbewegung.
Diagnosekriterien, myofasziale Triggerpunkte, myofasziales Schmerzsyndrom, multiple Korrespondenzanalyse, körperliche Untersuchung
Hupe, Kerstin
2023
German
Universitätsbibliothek der Ludwig-Maximilians-Universität München
Hupe, Kerstin (2023): Überprüfung der Kriterien für die Diagnostik von myofaszialen Triggerpunkten im Rahmen der körperlichen Untersuchung. Dissertation, LMU München: Faculty of Medicine
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Abstract

Einleitung Myofasziale Triggerpunkte sind Orte erhöhter Reizbarkeit in der Muskulatur. Es ist davon auszugehen, dass myofasziale Triggerpunkte in hohem Maße zum Schmerzeschehen bei chronischen Schmerzen beitragen. Für eine effektive Behandlung stellt eine korrekte Diagnosestellung die notwendige Voraussetzung dar. Allerdings existiert derzeit weder eine Standardisierung der Untersuchungsmethoden, noch bestehen einheitlich anerkannte Kriterien für die Diagnostik. Ziel der vorliegenden Arbeit war, die angewandten Kriterien für die Diagnostik von myofaszialen Triggerpunkten im Rahmen der körperlichen Untersuchung anhand der Häufigkeit und Kombination ihres Auftretens hinsichtlich ihrer Relevanz für die Diagnosestellung zu untersuchen. Methode Bei insgesamt 61 chronischen Schmerzpatienten, die das interdisziplinäre Assessment in der Schmerzambulanz am Klinikum der LMU München durchliefen, beurteilte jeweils einer von fünf in der Schmerzdiagnostik versierten Ärzten in einer standardisieren körperlichen Untersuchung Struktur, Schmerzgeschehen sowie Funktionalität von auffälligen Stellen im Musculus trapezius sowie Musculus levator scapulae beidseits. Der Patient beantworte zusätzlich Fragen zur Symptomatik und der Untersucher gab seine Einschätzung zur Diagnosestellung ab. Die Daten wurden mittels der Multiplen Korrespondenzanalyse (MCA) ausgewertet, wodurch die Beziehung zwischen den Diagnosekriterien visualisiert sowie deren Relevanz beurteilt werden konnte. Basierend auf den Ergebnissen der MCA teilte eine Clusteranalyse die Patienten auf Basis der Diagnosekriterien in Gruppen ein. Exakte Tests nach Fischer zeigten die Häufigkeiten der Diagnosekriterien in Abhängigkeit von der ärztlichen Einschätzung bezüglich der Diagnose eines myofaszialen Triggerpunktes, eines myofaszialen Schmerzsyndroms und eines für das Schmerzgeschehen relevanten Befundes. Ergebnisse Bei 65,6% der Patienten wurde mindestens ein MTrP diagnostiziert. Nach Meinung der Untersucher lag bei mehr als der Hälfte der Patienten ein MSS und/oder ein für das Schmerzgeschehen relevanter Befund vor. Im Rahmen der körperlichen Untersuchung der Patienten fielen die Diagnosekriterien Hartspannstrang, Druckschmerzpunkt im Hartspannstrang, Knötchenstruktur im Hartspannstrang sowie Übertragungsschmerz am häufigsten auf und waren bei 50,9% bis 85,2% der Patienten vertreten. Diese Kriterien wurden als klassische Diagnosekriterien bezeichnet. Im Vergleich dazu war ein Druckschmerzpunkt ohne Hartspannstrang mit 13,1% ebenso wie eine Knötchenstruktur ohne Hartspannstrang mit 3,3% in der Patientenstichprobe selten vertreten. Den klassischen Diagnosekriterien wurden ergänzende Diagnosekriterien gegenübergestellt, welche insgesamt seltener waren und bis auf eine Ausnahme nur dann vorkamen, wenn mindestens ein klassisches Diagnosekriterium oder ein Druckschmerzpunkt/eine Knötchenstruktur außerhalb des Hartspannstranges vorhanden waren. Zu den ergänzenden Diagnosekriterien zählten Bewegungseinschränkung, Schmerzen bei kräftiger Kontraktion sowie eine Symptomverschlechterung bei Stress. Diese waren bei 24,6% bis 27,9% der Patienten zu finden. Seltener nachweisbar waren eine Muskelschwäche (13,1%) sowie eine unwillkürliche Ausweichbewegung (19,7%). Die Diagnosekriterien lokale Zuckungsreaktion sowie lokale autonome Phänomene waren nur in Einzelfällen bei 1,6% bis 4,9% der Patienten auslösbar. Ein Vergleich der Ausprägungshäufigkeiten der Diagnosekriterien bei Patienten, bei denen ein MTrP vorhanden war, gegenüber jenen, bei welchen ein MSS bzw. ein für das Schmerz-geschehen relevanter Befund festgestellt wurde, fiel in den einzelnen Gruppen jeweils sehr ähnlich aus und die Ausprägungshäufigkeiten waren insgesamt mit der Verteilung in der Gesamtstichprobe vergleichbar. In allen Einzelvergleichen zeigte sich ein signifikanter Zusammenhang zwischen der Ausprägungshäufigkeit der Diagnosekriterien Hartspannstrang, Druckschmerzpunkt im Hartspannstrang, Übertragungsschmerz sowie Verschlechterung bei Stress und der klinischen Einschätzung, ob es sich bei der untersuchten Stelle um einen MTrP, ein MSS bzw. einen für das Schmerzgeschehen relevanten Befund handelte. Gleiches galt bis auf eine Ausnahme für die Knötchenstruktur im Hartspannstrang, welche nur im M. levator scapulae rechts bei der Frage, ob ein MTrP vorlag, keinen signifikanten Unterschied in der Ausprägungshäufigkeit zeigte. Die Ausprägungshäufigkeit der Bewegungseinschränkung sowie der unwillkürlichen Ausweichbewegung unterschied sich vor allem signifikant hinsichtlich der Fragen, ob ein MTrP bzw. ein MSS vorlag, die Ausprägungshäufigkeit der Schmerzen bei kräftiger Kontraktion hingegen bei der Frage, ob der Befund relevant für das Schmerzgeschehen war. Die Häufigkeit der Diagnosekriterien Knötchenstruktur ohne Hartspannstrang, Druckschmerzpunkt ohne Hartspannstrang sowie Muskelschwäche trug zu keiner Unterscheidung signifikant bei. Nie oder für eine sinnvolle Analyse zu selten fanden sich die Diagnosekriterien lokale Zuckungsreaktion sowie autonome Phänomene. Eine hierarchische Clusteranalyse basierend auf den Ergebnissen der MCA ergab, dass Patienten auf der Basis der Diagnosekriterien in vier unterschiedliche Gruppen eingeteilt werden können. Cluster 1 (n=148 auffällige Stellen) beschreibt Patienten, bei welchen entweder keines oder nur ein einzelnes Diagnosekriterium, in der Regel ein Hartspannstrang, gefunden wurde. Cluster 2 (n=13 auffällige Stellen) beschreibt Patienten mit Druckschmerzpunkt ohne Hartspannstrang und/oder Knötchenstruktur ohne Hartspannstrang. Vereinzelt lagen zusätzlich ergänzende Diagnosekriterien vor. Cluster 3 (n=53 auffällige Stellen) beschreibt Patienten, die eine Kombination aus den klassischen Diagnosekriterien aufwiesen, wobei ein Hartspannstrang bis auf eine Ausnahme immer und ein Druckschmerzpunkt im Hartspannstrang fast immer an der Kombination beteiligt waren, welche gegebenenfalls durch eine Knötchenstruktur im Hartspannstrang und/oder einen Übertragungsschmerz erweitert wurde. Ergänzende Diagnosekriterien waren nur einige wenige zu finden. Cluster 4 (n=30 auffällige Stellen) beschreibt Patienten, die ebenfalls eine Kombination aus den klassischen Diagnosekriterien vergleichbar mit Cluster 3 hatten, allerdings zudem mehrere der ergänzenden Diagnosekriterien aufwiesen. Bei keiner der auffälligen Stellen aus Cluster 1 und 2, jedoch bei 75,5% aus Cluster 3 und 96,7% aus Cluster 4 lag nach klinischer Einschätzung ein MTrP vor. Zur Definition der Dimension 1 der MCA und damit zur Unterscheidbarkeit MTrP ja/nein trugen von den klassischen Diagnosekriterien in erster Linie der Druckschmerzpunkt im Hartspannstrang, der Übertragungsschmerz sowie die Knötchenstruktur im Hartspannstrang bei. Von den ergänzenden Diagnosekriterien leisteten die Symptomverschlechterung bei Stress sowie die Bewegungseinschränkung, nachrangig auch die unwillkürliche Ausweichbewegung den größten Beitrag. Diskussion Die vorliegende Studie untersuchte erstmals sämtliche Diagnosekriterien, die im Rahmen der körperlichen Untersuchung zur Diagnostik von MTrP herangezogen werden können, hinsichtlich ihrer Relevanz für die Diagnosestellung. Als besonders relevant für die Diagnosestellung eines MTrP konnten aus den Ergebnissen der MCA sowie der klinischen Einschätzung der Untersucher die Diagnosekriterien Hartspannstrang in Kombination mit einem weiteren klassischen Diagnosekriterium, in erster Linie Druckschmerzpunkt im Hartspannstrang, seltener Knötchenstruktur im Hartspannstrang und/oder Übertragungsschmerz abgeleitet werden. Allerdings führte diese Kombination allein noch nicht zu einer sicheren Diagnosestellung. Diese wurde erst gefestigt durch das Vorliegen ergänzender Diagnosekriterien, insbesondere durch die Symptomverschlechterung bei Stress sowie die Bewegungseinschränkung, nachrangig auch die unwillkürliche Ausweichbewegung.