Natural history of post-prostatectomy vesicourethral anastomotic strictures treated by transurethral resection

Khury, Farouk (2023): Natural history of post-prostatectomy vesicourethral anastomotic strictures treated by transurethral resection. Dissertation, LMU München: Medizinische Fakultät

Abstract

Die Striktur der vesikourethralen Anatomose (VUAS) ist eine weltweit bekannte schwerwiegende Komplikation nach radikaler retropubischer Prostatektomie (RRP) mit einer in der Literatur berichteten Häufigkeit von 0,4-32%. Obwohl mehrere Theorien vorgeschlagen und geforscht wurden, ist die Therapie der VUAS bisher noch nicht klar standardisiert, da es bis heute keine ausreichende strukturierte Untersuchung zu den Folgen der verschiedenen Therapiemöglichkeiten gibt. Minimal-invasive endoskopische Chirurgie wird oft als Initialtherapie bevorzugt, hat jedoch ein sehr hohes Rezidivrisiko. Obwohl ein geringeres Rezidivrisiko bei alternativ offen-rekonstruktivem Eingriff besteht, der bei Fällen der fehlgeschlagenen endoskopischen Versorgung empfohlen wird, ist dieses Verfahren mit einer hohen postoperativen Morbidität durch eine anschließende Harninkontinenz verbunden. Nichtdestotrotz besteht bisher kein klarer Konsensus darüber, welchen Patienten ein endoskopischer und welchen ein offen-rekonstruktiver Eingriff angeboten werden sollte. Dies ist auf den Mangel an validen Daten zum klinischen Verlauf der Patienten nach endoskopischer Therapie zurückzuführen. Diese retrospektive Studie mit einem mittleren Follow-up von 36,1 Monaten von 60 Patienten (Durchschnittsalter 65,5 Jahren), die mittels einer endoskopischen transurethralen Resektion der Anastomosenstriktur (TUR-AS) in der Urologischen Klinik und Poliklinik des Klinikum Großhadern der Universität München behandelt wurden, wurde mit dem Ziel der Identifizierung des natürlichen Verlaufs dieser häufigen Komplikation durchgeführt, durch ausführliche Analyse der Patientendaten, Pathologie des Tumors, Häufigkeit von Rezidiven der Striktur und Anzahl folgender Eingriffe und Art von erneuten Eingriffen bis zum Erreichen einer dauerhaften Lösung der Erkrankung. Rezidivstrikturen nach der ersten TUR-AS wuden im Rahmen der Nachuntersuchung dokumentiert und mittels erneuter TUR-AS behandelt. Bevor eine dritte TUR-AS geplant wurde, wurde ein offen-rekonstruktives Verfahren angeboten. Der Median der Rezidivstrikturen betrug 1, mit 11 maximalen Strikturen ohne signifikantes Rezidivmuster. Das mittlere Zeitintervall zwischen RRP and erster Entstehung einer VUAS betrug 10,5 Monaten und Patienten entwickelten Rezidivstrikturen in einem mittleren Zeitintervall von 5,2 Monaten. Diese Ergebnisse zeigen im Vergleich zu den Vorberichten, einen späteren Zeitpunkt des Rezidivs. Obwohl mehr als zwei Drittel (73,3%) der Patienten nach der initialen TUR-AS und 61,3%-75% nach jedem aufeinanderfolgenden Eingriff ein Rezidivstriktur entwickelten, blieben 75% der Patienten nach einer oder mehreren Therapien strikturfrei. Bevor eine dritte TUR-AS geplant wurde, wurde ein offen-rekonstruktives Verfahren angeboten und dies bei 21,7% der Patienten durchgeführt. Es ist wichtig zu erwähnen, dass 61% dieser Patienten mit adjuvanter Strahlentherapie behandelt wurden, die als Risikofaktor für die Entwickelung von Strikturen und Rezidivstrikturen dokumentiert wurde. Bezüglich funktioneller Ergebnisse und Harninkontinenz wurden bei Patienten, die keinem offenen Verfahren unterzogen hatten, bei der letzten Nachuntersuchung durchschnittlich 2,2 (IQR 0-10) Einlagen/Tag verwendet. Obwohl ein hohes Rezidivrisiko nach initialer TUR-AS und ein signifikanter Einfluss auf die Lebensqualität der Patienten beobachtet wurden, konnte auch nach mehreren endoskopischen Eingriffen eine dauerhafte Rezidivfreiheit erreicht werden. Das steht im Gegensatz zu klassischen Harnröhrenstrikturen und unterstützt bei dieser Erkrankung eine Strategie der wiederholten endoskopischen Therapien auch nach mehreren Rezidiven, sodass auf offen-rekonstruktive Techniken – mit deren hohem Inkontinenzrisiko – nur in Ausnahmefällen zurückgegriffen werden muss. Daher ist eine sorgfältige Auswahl der Behandlung erforderlich, und die Entscheidung, ob dem Patienten eine endoskopische transurethrale Therapie oder eine mit hohem Risiko verbundene offen-rekonstruktive Operation angeboten werden soll, sollte individuell getroffen werden. Dennoch sind weitere Studien und Follow-ups erforderlich, um den genauen Verlauf besser zu verstehen und somit die Entwicklung dieser Komplikation zu verhindern. Die Erkenntnisse dieser Studie stützen sich auf eine große Patientenzahl, die in Hinblick auf relevante Parameter untersucht wurden. Trotz der großen Anzahl von 60 Patienten, die ein im Vergleich zur bisher verfügbaren Literatur dieser Komplikation ein sehr großes Kollektiv ist, und der Beschränkungen bei dem retrospektiven Design, fehlenden Daten bezüglich weiterer Strikturtherapien, des intraoperativen Blutverlusts, der Extravasation von Urin nach RRP und des Lebensstils der Patienten, beschreibt diese Studie erstmals den gesamten Verlauf der Erkrankung über mehrere Eingriffe.

Abstract

Vesicourethral anastomotic strictures (VUAS) are a globally well-recognized complication following radical prostatectomy (RP), with reported incidence rates varying from 0.4% to 32%. Although many hypotheses have been proposed and investigated, the precise treatment of this complication is still unclear. Endoscopic surgery is often preferred as the initial treatment approach but is burdened by a high risk of stricture recurrence. Alternative open reconstructive surgery, which bears a very high risk of urinary incontinence, is reserved for cases in which repeated endoscopic procedures have failed. However, to date there is no clear consensus which patients should be offered an endoscopic or an open reconstructive approach. This is due to the lack of data on the individual risk of recurrence in patients who are treated by recurrent endoscopic procedures. This retrospective study with a mean follow-up of 36.1 months of 60 patients (mean age 65.5 years), who underwent endoscopic transurethral resection of the anastomotic stricture (TUR-AS) in the University Hospital Munich, Großhadern, was carried out with the objective of identifying the natural course of this well-documented complication by analysing patient characteristics, tumor pathology and VUAS recurrences. Follow-up examinations after initial TUR-AS documented stricture recurrence, in which case patients underwent repeated TUR-AS. Before performing a third endoscopic resection, open reconstructive surgery was proposed. The median of VUAS recurrences was found to be 1, with a maximum of 11 times without any significant pattern of recurrence. The mean time interval between RP and first VUAS formation was 10.5 months and patients developed VUAS recurrences at a mean time interval of 5.2 months. These findings demonstrate, in comparison to prior reports, a later recurrence time point. Although more than two thirds (73.3%) of patients suffered from recurrence after the initial TUR-AS, and 61.3-75% had recurrent VUAS after every consecutive intervention, 75% of patients were stable after one or more treatment. Before a third TUR-AS was performed, open reconstructive surgery was proposed and performed in 21.7% of the patients. It is essential to mention, that 61% of these patients had adjuvant radiotherapy, which has been vastly documented as risk factors for the development of TUR-AS and its recurrence. Regarding functional outcomes in terms of urinary incontinence, in patients who did not undergo open surgery, there was a mean use of 2.2 (IQR 0-10) pads/day at the last follow-up. Although a high risk of recurrence after initial TUR-AS and a significant impact on patients’ quality of life were observed, a stricture-free status could be achieved even after multiple endoscopic treatments. This finding is in contrast to respective results from patients with primary urethral stricture disease without prostatectomy in their history. Therefore, careful treatment selection is required in these patients, and the decision of whether to offer transurethral treatment or high risk associated open reconstructive surgery to the patient should be suited individually. Nonetheless, further studies and follow-ups are needed to better understand the precise course and therefore prevent the development of this complication. Despite the large number of 60 patients, this study was limited to the retrospective design and did not have sufficient information regarding further TUR-AS treatments, intraoperative blood loss, extravasation of urine after RP, or patients’ lifestyle.

• Dokumententyp: Dissertationen (Dissertation, LMU München)
• Themengebiete: 600 Technik, Medizin, angewandte Wissenschaften ; 600 Technik, Medizin, angewandte Wissenschaften > 610 Medizin und Gesundheit
• Fakultäten: Medizinische Fakultät
• Sprache der Hochschulschrift: Englisch
• Datum der mündlichen Prüfung: 29. Juni 2023
• 1. Bericht­erstatter:in: Tritschler, Stefan