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Systematische Behandlung abdomineller Stichverletzungen. high quality treatment in a low incidence environment
Systematische Behandlung abdomineller Stichverletzungen. high quality treatment in a low incidence environment
Abdominelle Stichverletzungen stellen in Deutschland eine seltene Entität dar und bringen deshalb besondere Herausforderungen bezüglich Diagnostik und Therapie mit sich. Behandlungsalgorithmen können hier hilfreich sein, da sie die Entscheidungsfindung in zeitkritischen Situationen erleichtern und ein standardisiertes Vorgehen erlauben. Bis in die 1960er Jahre war die explorative Laparotomie der Goldstandard bei der Behandlung des penetrierenden Abdominaltraumas. Nicht-therapeutische Laparotomieraten von über 60% führten jedoch zur Etablierung konservativer Behandlungskonzepte (selective conservatism). Ziel bei der Behandlung von abdominellen Stichverletzungen ist es, nicht-therapeutische Laparotomien zu vermeiden und gleichzeitig keine Verletzungen zu übersehen beziehungsweise keine größeren Verzögerungen bei Diagnostik und Therapie in Kauf zu nehmen. Während über die Indikationen zur explorativen Laparotomie weitgehend Einigkeit herrscht, besteht über Rolle der Laparoskopie weiterhin Unklarheit. Viele Arbeiten in der Literatur zu diesem Thema stammen aus den USA oder Südafrika. Eine unkritische Übertragung dieser Daten auf den deutschsprachigen Raum scheint nicht gerechtfertigt. Ziel der vorliegenden Promotionsarbeit ist es, im Rahmen einer retrospektiven Outcomeanalyse die Behandlungsverläufe nach abdominellen Stichverletzungen (Abdominal Stab Wounds, ASWs) am Universitätsklinikum der LMU München zu evaluieren und einen Behandlungsalgorithmus abzuleiten. Die Ergebnisse der Arbeiten liefern Hinweise darauf, dass die primäre Laparoskopie beim hämodynamisch stabilen Patienten mit abdominellen Stichverletzungen im „low incidence setting“ sicher anzuwenden ist. Der vorgeschlagene Behandlungsalgorithmus spiegelt diese Erkenntnisse wider und soll behandelten Kollegen als Leitfaden dienen. Dadurch soll die Rate an nicht-therapeutischen Laparotomie geringgehalten werden, ohne dass vermehrt Verletzungen übersehen werden, um das bestmögliche Outcome für den Patienten zu gewährleisten., Abdominal stab wounds (ASWs) are a rare clinical entity in Germany making diagnosis and therapy challenging for the treating physicians and surgeons. Algorithms may help by allowing a standardized approach to complex issues in time sensitive situations. Laparotomy was mandatory for patients with penetrating abdominal injuries until the 1960s. Non-therapeutic laparotomy rates of up to 60% made Shaftan question this approach and he subsequently introduced the concept of selective conservatism. When treating patients with ASWs the goal is to minimize non-therapeutic laparotomies without missing injuries or delaying the time to definitive surgical repair. Nowadays the role of laparotomy in managing patients with ASWs is well defined. However, the role of laparoscopy in treatment of ASW still remains a matter of debate. A lot of the published literature on the issue stems from the USA or South Africa, both countries displaying a high incidence of penetrating trauma. Therefore, the goal of this retrospective single center study is to evaluate different surgical approaches regarding the management of ASWs at the LMU University Hospital and to generate a treatment algorithm based on the results. The results of this study indicate that laparoscopy is safe to perform in patients with ASWs in a low incidence environment if the patient is hemodynamically stable upon arrival at the hospital. In summary, patients without hemodynamic instability, evisceration or peritonitis can safely undergo laparoscopy. Primary laparotomy should be reserved for patients who are hemodynamically unstable. Based on the observations made in this study a treatment algorithm has been proposed. The algorithm shall guide colleagues when encountering patients with ASWs. It is the hope of the author that by following this algorithm the rates of non-therapeutic laparotomies will decrease without an increase in missed injuries, leading to better patient outcomes overall.
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Krendl, Felix Julius
2022
German
Universitätsbibliothek der Ludwig-Maximilians-Universität München
Krendl, Felix Julius (2022): Systematische Behandlung abdomineller Stichverletzungen: high quality treatment in a low incidence environment. Dissertation, LMU München: Faculty of Medicine
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Abstract

Abdominelle Stichverletzungen stellen in Deutschland eine seltene Entität dar und bringen deshalb besondere Herausforderungen bezüglich Diagnostik und Therapie mit sich. Behandlungsalgorithmen können hier hilfreich sein, da sie die Entscheidungsfindung in zeitkritischen Situationen erleichtern und ein standardisiertes Vorgehen erlauben. Bis in die 1960er Jahre war die explorative Laparotomie der Goldstandard bei der Behandlung des penetrierenden Abdominaltraumas. Nicht-therapeutische Laparotomieraten von über 60% führten jedoch zur Etablierung konservativer Behandlungskonzepte (selective conservatism). Ziel bei der Behandlung von abdominellen Stichverletzungen ist es, nicht-therapeutische Laparotomien zu vermeiden und gleichzeitig keine Verletzungen zu übersehen beziehungsweise keine größeren Verzögerungen bei Diagnostik und Therapie in Kauf zu nehmen. Während über die Indikationen zur explorativen Laparotomie weitgehend Einigkeit herrscht, besteht über Rolle der Laparoskopie weiterhin Unklarheit. Viele Arbeiten in der Literatur zu diesem Thema stammen aus den USA oder Südafrika. Eine unkritische Übertragung dieser Daten auf den deutschsprachigen Raum scheint nicht gerechtfertigt. Ziel der vorliegenden Promotionsarbeit ist es, im Rahmen einer retrospektiven Outcomeanalyse die Behandlungsverläufe nach abdominellen Stichverletzungen (Abdominal Stab Wounds, ASWs) am Universitätsklinikum der LMU München zu evaluieren und einen Behandlungsalgorithmus abzuleiten. Die Ergebnisse der Arbeiten liefern Hinweise darauf, dass die primäre Laparoskopie beim hämodynamisch stabilen Patienten mit abdominellen Stichverletzungen im „low incidence setting“ sicher anzuwenden ist. Der vorgeschlagene Behandlungsalgorithmus spiegelt diese Erkenntnisse wider und soll behandelten Kollegen als Leitfaden dienen. Dadurch soll die Rate an nicht-therapeutischen Laparotomie geringgehalten werden, ohne dass vermehrt Verletzungen übersehen werden, um das bestmögliche Outcome für den Patienten zu gewährleisten.

Abstract

Abdominal stab wounds (ASWs) are a rare clinical entity in Germany making diagnosis and therapy challenging for the treating physicians and surgeons. Algorithms may help by allowing a standardized approach to complex issues in time sensitive situations. Laparotomy was mandatory for patients with penetrating abdominal injuries until the 1960s. Non-therapeutic laparotomy rates of up to 60% made Shaftan question this approach and he subsequently introduced the concept of selective conservatism. When treating patients with ASWs the goal is to minimize non-therapeutic laparotomies without missing injuries or delaying the time to definitive surgical repair. Nowadays the role of laparotomy in managing patients with ASWs is well defined. However, the role of laparoscopy in treatment of ASW still remains a matter of debate. A lot of the published literature on the issue stems from the USA or South Africa, both countries displaying a high incidence of penetrating trauma. Therefore, the goal of this retrospective single center study is to evaluate different surgical approaches regarding the management of ASWs at the LMU University Hospital and to generate a treatment algorithm based on the results. The results of this study indicate that laparoscopy is safe to perform in patients with ASWs in a low incidence environment if the patient is hemodynamically stable upon arrival at the hospital. In summary, patients without hemodynamic instability, evisceration or peritonitis can safely undergo laparoscopy. Primary laparotomy should be reserved for patients who are hemodynamically unstable. Based on the observations made in this study a treatment algorithm has been proposed. The algorithm shall guide colleagues when encountering patients with ASWs. It is the hope of the author that by following this algorithm the rates of non-therapeutic laparotomies will decrease without an increase in missed injuries, leading to better patient outcomes overall.