Innovative Studien zur Verbesserung der Versorgungsqualität in der Kraniospinalen Kinderchirurgie

Lehner, Markus (2020): Innovative Studien zur Verbesserung der Versorgungsqualität in der Kraniospinalen Kinderchirurgie. Habilitationsschrift, LMU München: Medizinische Fakultät

Abstract

Die Versorgung von angeborenen Fehlbildungen stellt den ureigenen Tätigkeitsbereich der Kinderchirurginnen und Kinderchirurgen dar. Neben Fehlbildungen der Bauchwand, der Speiseröhre, des Magen-Darm-Traktes, des Uro-Genitalsystems, der Lunge und der Extremitäten zählen die Fehlbildungen des Zentralnervensystems und des knöchernen Schädelskeletts zu den traditionell durch die Kinderchirurgie versorgten Fehlbildungen. Hydrozephalus Zentraler Punkt hinsichtlich der chirurgischen Therapie des Hydrozephalus stellt die Wahl und die Implantationsweise des ventrikulo-peritonealen Shunts dar. Die Weiterentwicklung der Shunt-Technologie aber auch der Operationstechniken haben wesentlich zur Verbesserung der Versorgungsqualität dieser Kinder beigetragen. Dennoch gibt es aktuell kein Ventil auf dem Weltmarkt, das eindeutige und in Studien reproduzierbare Vorteile aufweist (Di Rocco, 1994; Rekate, 1993; Serlo et al., 1985). Dies erscheint bei der Heterogenität des Patientenkollektivs auch sehr schwierig zu erreichen. Wir konnten zeigen, dass das Risiko hinsichtlich eines Shunt-Versagens in den ersten 12 Monaten nach Anlage des ventrikulo-peritonealen Shunt-Systems erhöht ist (Haberl et al., 2009). Schädeldeformitäten – Skaphozephalus Am Dr. von Hauner'schen Kinderspital wurden traditionell bereits seit Ende der 1980er Jahre Kinder mit skaphozephaler Schädeldeformität mittels osteoklastischer Kraniektomie in unterschiedlicher Ausprägung behandelt. In der Literatur finden sich bisher keine Arbeiten zu den postoperativen Ergebnissen bei Kindern, die mit der vorgestellten OP-Methode behandelt wurden. Mit dem Fokus auf dem Langzeitverlauf haben wir unser Behandlungskonzept überprüft. Die Ergebnisse waren hinsichtlich des postoperativen Ergebnisses und des Langzeitverlaufs durchweg positiv. Die Schädel haben sich ohne weitere modulierende Eingriffe – sei es operativ oder durch eine Helmbehandlung –normal entwickelt, die Schädelform wurde harmonisch und eine Nachoperation aufgrund fehlender Re-Ossifikation musste in keinem Fall durchgeführt werden. Wir konnten mit dieser Studie im Sinne der Qualitätskontrolle dazu beitragen, die Effektivität dieser Methode zu untermauern. Insbesondere konnten wir erstmalig im Langzeitverlauf zeigen, dass diese Methode bei Kindern, die im Alter von 6 Monaten bis einem Jahr operiert werden, zu normalen kosmetischen Ergebnissen hinsichtlich der Schädelkonfiguration führt (M. Lehner et al., 2020). Schädeldeformitäten – Komplexe Formen Im Gegensatz zur minimalinvasiven, endoskopisch unterstützten Suturektomie bei Säuglingen im Alter von 3 Monaten, ist die offene Rekonstruktion des fronto-orbitalen Bandeaus nicht von einer postoperativen Helmbehandlung abhängig. Wir konnten zeigen, dass sich die OP-Zeit gegenüber des "frei Hand" ausgeführten Advancement signifikant reduzieren ließ. Das kosmetische Ergebnis war objektiv ebenfalls gebessert, insbesondere bei asymmetrischen Formen wie der unilateralen Kranznaht-Synostose zeigte sich die CAD-Planung als sehr positiv. Allerding bedarf es hier weiterer Analysen, um diesen Effekt quantifizieren zu können. Schädeldeformitäten – Lagerungsbedingt Der sogenannte lagerungsbedingte Plagiozephalus hat seit der Einführung der Empfehlung zur Rückenlagerung der Neugeborenen zu Beginn der 1990er Jahre wesentlich an Bedeutung gewonnen (Hutchison et al., 2004). Etwa 35% der Neugeborenen weisen eine mehr oder weniger ausgeprägte Schädeldeformierung auf (Yang et al., 2019). Als unabhängigen Parameter fanden wir heraus, dass sich die Schädeldeformität in Abhängigkeit von der Größe der vorderen Fontanelle bessert. Dieser Zusammenhang war unabhängig von der Wachstumsrate des Kopfumfangs. Wir konnten erstmalig zeigen, dass die Größe der vorderen Fontanelle ein wichtiger Parameter für die Indikation zur Helmtherapie darstellt, da die Schädelasymmetrie mit der Helmbehandlung signifikant stärker abnahm, wenn die vordere Fontanelle bei vergleichbarem Kopfwachstum klein war. Im Umkehrschluss bedeuten diese Ergebnisse, dass wir bei Kindern, die zum Zeitpunkt der Indikationsstellung für eine Helmtherapie, eine Fontanellen-Fläche von grösser 0.5 x 0.5cm aufweisen, KEINE Helmtherapie indizieren müssen. Bei diesen Kindern kann der natürliche Verlauf abgewartet werden. Unsere Daten zeigen, dass hier der Spontanverlauf dem Verlauf mit Helmtherapie ebenbürtig ist. Neurotraumatologie – Schockraumversorgung Die Notfallversorgung von verunfallten Kindern und Jugendlichen stellt einen der Schwerpunkte der Kinderchirurgischen Klinik im Dr. von Hauner'schen Kinderspital der LMU dar. Nicht zuletzt durch den in München in Zusammenarbeit mit der Berufsfeuerwehr der Landeshauptstadt und den vier Münchner Kinderkliniken vorgehaltenen Kindernotarzt-Dienst, sind die Kinderchirurgische Nothilfe und die interdisziplinäre Kinder-Intensivstation regelmäßige Anlaufstellen für verletzte Kinder. Das im Akronym iTRAPS bezeichnete Konzept soll ein Grundgerüst der Schockraumversorgung im Kindesalter darstellen. Die Versorgungszeit kann als Surrogat-Parameter einer zeitkritischen Trauma-Versorgung für die Versorgungsqualität im Schockraum für Kinder herangezogen werden. Wir konnten nachweisen, dass NACH Einführung des iTRAPS-Konzepts diese hoch signifikant reduziert und mehr als halbiert werden konnte (M. Lehner, Hoffmann, Kammer, Heinrich, Falkenthal, Wendling-Keim, et al., 2018). Neurotraumatologie – Schädel-Hirn-Trauma Eine der Herausforderungen bei der Behandlung von leichtem SHT im Kindesalter ist und bleibt die Entscheidung über die stationäre Aufnahme in das Krankenhaus. Dem gegenüber steht die Beobachtung zu Hause durch die Eltern sowie die bildgebenden Verfahren. Da bisher – auch international – kein eindeutiger Konsens darüber getroffen werden konnte, inwieweit der Verletzungsmechanismus bei der Festlegung der Behandlungsmodalitäten berücksichtigt werden sollte (M. K. Lehner, A., Schuster, B. Dietz, HG., Wendling-Keim, D., 2017), konzentrierte sich unsere Studie unter anderem auf diesen Punkt. Es wurden jedoch darüber hinaus folgende Symptome analysiert: Erbrechen, Bewusstseinsstörungen, Schädelfrakturen und fokale neurologische Defizite Anzeichen für eine mögliche intrakranielle Läsion (Kuppermann et al., 2009; Nigrovic et al., 2015; Schnadower et al., 2007; Schutzman et al., 2001). Kraniospinale Kinderchirurgie Die Kinderchirurgie subsumiert das breiteste Behandlungsspektrum im Vergleich zu allen anderen chirurgischen Fächern. Die Wurzeln der kinderchirurgischen Therapie unserer kleinen Patienten liegen in der Fehlbildungschirurgie. Das Teilgebiet der pädiatrischen Neurochirurgie wird aktuell – wie auch das Teilgebiet der Kinderurologie – von mehreren Facharztanerkennungen sowohl klinisch-chirurgisch, als auch in Forschung und Lehre praktiziert. Wir sollten in Zukunft auf eine professionelle, interdisziplinäre Zusammenarbeit zwischen allen beteiligten Disziplinen achten, die um das Wohl dieser Kinder betraut sind.

Abstract

The treatment of congenital malformations is the very own field of activity of pediatric surgeons. In addition to malformations of the abdominal wall, the esophagus, the gastrointestinal tract, the urogenital system, the lungs, and the extremities, malformations of the central nervous system and the bony cranial skeleton are among the malformations traditionally treated by pediatric surgery. Hydrocephalus A central issue concerning the surgical therapy of hydrocephalus is the choice and implantation of the ventriculoperitoneal shunt. The further development of shunt technology and surgical techniques has made a significant contribution to improving the quality of care for these children. However, there is currently no valve on the world market that offers clear advantages that can be reproduced in studies (Di Rocco, 1994; Rekate, 1993; Serlo et al., 1985). Given the heterogeneity of the patient population, this seems very difficult to achieve. We could show that the risk of shunt failure is increased in the first 12 months after the creation of the ventriculoperitoneal shunt system (Haberl et al., 2009). Skull deformities - Scaphocephalus At Dr. von Hauner Children´s Hospital, children with scaphocephalic skull deformity have traditionally been treated using osteoclastic craniectomy in various degrees of severity since the late 1980s. To date, there is no work in the literature on postoperative outcomes in children treated with the presented surgical method. We have reviewed our treatment concept with a focus on the long-term course. The results were consistently positive in terms of postoperative outcomes and long-term outcomes. The skulls developed normally without further modulating interventions - either surgically or by helmet treatment - the skull shape became harmonious and a postoperative treatment due to a lack of re-ossification was not necessary in any case. With this study, we were able to contribute to the quality control of the effectiveness of this method. In particular, we were able to show for the first time in a long-term study that this method leads to normal cosmetic results regarding the skull configuration in children operated on between 6 months and one year of age (M. Lehner et al., 2020). Skull deformities - Complex forms In contrast to minimally invasive, endoscopically assisted suturectomy in infants at the age of 3 months, open reconstruction of the fronto-orbital ligament does not depend on postoperative helmet treatment. We could show that the surgery time could be significantly reduced compared to the "free hand" advancement. The cosmetic result was also objectively improved, especially in asymmetric forms such as unilateral coronal suture synostosis, the CAD planning was very positive. However, further analysis is required to quantify this effect. Skull deformities - due to storage So-called positional plagiocephaly has gained considerably in importance since the introduction of the recommendation for back positioning of newborns in the early 1990s (Hutchison et al., 2004). About 35% of newborns have a more or less pronounced cranial deformation (Yang et al., 2019). As an independent parameter, we found that cranial deformity improves depending on the size of the anterior fontanel. This relationship was independent of the growth rate of the head circumference. We could show for the first time that the size of the anterior fontanel is an important parameter for the indication for helmet therapy, because the cranial asymmetry decreased significantly more with helmet treatment when the anterior fontanel was small with comparable head growth. Conversely, these results mean that we do NOT have to indicate helmet therapy in children who have a fontanel area larger than 0.5 x 0.5 cm at the time of the indication for helmet therapy. In these children, the natural course can be awaited. Our data show that the spontaneous course is equal to the course with helmet therapy. Neurotraumatology - Trauma room care Emergency care for children and adolescents who have had accidents is one of the main focuses of the Pediatric Surgery Clinic at the Dr. von Hauner Children´s Hospital of the LMU. Not least due to the pediatric emergency service provided in Munich in cooperation with the City of Munich's professional fire department and the four Munich pediatric hospitals, the pediatric emergency surgical unit and the interdisciplinary intensive care unit for children are regular contact points for injured children. The concept described by the acronym iTRAPS is intended to provide a basic framework for shock room care in childhood. The time of care can be used as a surrogate parameter of time-critical trauma care for the quality of care in the shock room for children. We were able to demonstrate that AFTER the introduction of the iTRAPS concept, this time could be reduced highly significantly and more than halved (M. Lehner, Hoffmann, Kammer, Heinrich, Falkenthal, Wendling-Keim, et al., 2018). Neurotraumatology - Traumatic brain injury One of the challenges in the treatment of mild SHT in childhood is and remains the decision on hospital admission. On the other hand, there is the observation at home by the parents as well as the imaging procedures. Since no clear consensus - even internationally - has been reached to date on the extent to which the injury mechanism should be taken into account when determining treatment modalities (M. K. Lehner, A., Schuster, B. Dietz, HG., Wendling-Keim, D., 2017), our study focused on this point, among others. However, the following symptoms were also analyzed: vomiting, disturbances of consciousness, skull fractures and focal neurological deficits indicate a possible intracranial lesion (Kuppermann et al., 2009; Nigrovic et al., 2015; Schnadower et al., 2007; Schutzman et al., 2001). Craniospinal Pediatric Surgery Pediatric surgery covers the broadest spectrum of treatment compared to all other surgical disciplines. The roots of the pediatric surgical therapy of our young patients lie in malformation surgery. The subspecialty of pediatric neurosurgery - as well as the subspecialty of pediatric urology - is currently being practiced by several specialists in clinical surgery as well as in research and teaching. In the future we should pay attention to a professional, interdisciplinary cooperation between all disciplines involved, which are entrusted with the well-being of these children.

• Dokumententyp: Habilitationsschriften
• Keywords: Kinderneurochirurgie, Kindertraumatologie, Hydrozephalus, Nahtsynostosen, Plagiozephalie, Helmtherapie, Skaphozephalus, Schockraum, Polytrauma im Kindesalter; Pediatric trauma care, trauma room, Traumatic brain injury, suture synostosis, plagiocephaly, hydrocephalus in children
• Themengebiete: 600 Technik, Medizin, angewandte Wissenschaften ; 600 Technik, Medizin, angewandte Wissenschaften > 610 Medizin und Gesundheit
• Fakultäten: Medizinische Fakultät
• Sprache der Hochschulschrift: Deutsch
• Datum der mündlichen Prüfung: 2020