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Psychiatrische Behandlungsvorausplanung. eine qualitative Interviewstudie mit Verfassern von Patientenverfügungen, Krisenpässen und Behandlungsvereinbarungen
Psychiatrische Behandlungsvorausplanung. eine qualitative Interviewstudie mit Verfassern von Patientenverfügungen, Krisenpässen und Behandlungsvereinbarungen
Das Patientenrecht auf selbstbestimmte Behandlungsentscheidungen, das in der gegenwärtigen Medizinethik eine zentrale Rolle einnimmt (vgl. Beauchamp & Childress 2013), rückt auch im psychiatrischen Bereich immer mehr in den Fokus (vgl. etwa Drake & Deegan 2009; Singh & Singh 2016). Um dem Umstand Rechnung zu tragen, dass das Recht auf Selbstbestimmung grundsätzlich auch bei Verlust der Einwilligungsfähigkeit bestehen bleibt (vgl. Beauchamp & Childress 2013), bedient man sich schriftlich vorausverfügter Willenserklärungen (vgl. § 1901 a BGB). Diese sollen die Teilhabe von Patienten an Behandlungsentscheidungen auch dann noch ermöglichen, wenn der Patient nicht mehr in der Lage ist, selbst informiert zu entscheiden (vgl. Rosenson & Kasten 1991). Potentielle Patienten legen dabei, in einem gegenwärtigen Zustand der Einwilligungsfähigkeit, medizinische Behandlungsentscheidungen für die Zukunft, in Form einer Patientenverfügung, schriftlich fest (vgl. Srebnik & La Fond 1999). Patientenverfügungen können auch im psychiatrischen Bereich eingesetzt werden, wenn etwa in psychiatrischen Krisensituationen keine Einwilligungsfähigkeit besteht (vgl. § 1901 a Abs. 3 BGB; Appelbaum 1991; Zentrale Ethikkommission bei der Bundesärztekammer 2013). Gleichwohl stellen psychiatrische Vorausplanungen eine Herausforderung bezüglich der Erstellung und Umsetzung dar (vgl. Henderson et al. 2015). Diese als qualitative, semi-strukturierte Interviewstudie konzipierte Arbeit, untersucht die Zielsetzungen und Anwendungsabsichten der Verfasser verschiedener Dokumente zur Vorausplanung psychiatrischer Behandlungsentscheidungen und macht durch die Methode der qualitativen Forschung deren Erfahrungen zugänglich (vgl. Flick, Kardorff & Steinke 2008). Das in Form von Interviews, Begleitfragebogen und Dokumenten erhobene Datenmaterial wurde zu acht Fällen zusammengefasst und ausgehend von der Methode der zusammenfassenden, qualitativen Inhaltsanalyse nach Mayring analysiert (vgl. Mayring 2010). Die gewonnenen Ergebnisse zeigen, dass die Verfasser, durch ihre Rolle als ehemalige Patienten, bereits über einen großen Erfahrungsschatz verfügen – etwa hinsichtlich der für sie in Frage kommenden, nützlichsten Medikation. Auch wurde deutlich, dass eine Behandlung, die sich rein an diagnosespezifischen, medizinischen Leitlinien orientiert, nicht unbedingt mit den individuellen Zielen und Präferenzen potentieller Patienten übereinstimmt. Die in den schriftlichen Vorausverfügungen festgehaltenen Wünsche gehen zum Teil weit über die Verfügung spezifischer psychiatrischer Behandlungsentscheidungen hinaus und werden auch genutzt, um Entscheidungen gemeinsam mit den Behandlern auszuloten. Einige Teilnehmer wollen durch ihr Dokument eine Diskussion in der Krisensituation vermeiden, andere – gerade im Gegenteil – ein Gespräch herbeiführen. Neben den festgelegten, konkreten Behandlungsmaßnahmen wurde auch der Wunsch nach mehr Respekt und Ansprache identifiziert. Vorausverfügungen werden auch dazu eingesetzt, um die Behandler für individuelle Bedürfnisse zu sensibilisieren und bei ihnen ein Bild davon entstehen zu lassen, welchen Menschen sie vor sich haben. Im Gegensatz zu Patientenverfügungen, die sich auf Entscheidungen am Lebensende beziehen, werden die Dokumente zur Vorausplanung psychiatrischer Behandlungsentscheidungen genutzt, um eine Lebensführung nach eigenen Vorstellungen abzusichern. Die Verzeichnung interindividuell unterschiedlicher Anwendungsabsichten bezüglich der Verbindlichkeit, nach der potentielle Patienten ihre Dokumente zum Einsatz bringen wollen, ist ein wichtiges Ergebnis, das in der Konsequenz eine verstärkte Patientenorientierung – im Sinne einer individuelleren Behandlungsplanung – fordert. Dokumente zur Vorausplanung sollten es erlauben, die jeweiligen Zielsetzungen der Verfasser zu berücksichtigen und anzugeben, wie bindend die einzelnen Festlegungen sind. Eine psychiatrische Vorausverfügung kann im Umgang mit einem einwilligungsunfähigen Patienten hilfreich und notwendig sein, um dessen Behandlungswünsche und Wertvorstellungen zu identifizieren. Bei der Entscheidung, welche Maßnahmen vorrangig zu ergreifen sind, kann sie ausschlaggebend sein. Es droht jedoch ein tiefgreifender Vertrauensverlust in das psychiatrische Hilfesystem, wenn Versprechen gegeben werden, die nicht gehalten werden (können) und so die Hoffnungen, die die Verfasser mit ihrem Dokument verbinden, enttäuscht werden. Im aktuellen Stadium stehen den theoretischen Potentialen noch praktische Hürden im Weg. Die hier gewonnenen Erkenntnisse sind im Hinblick auf eine eventuelle zukünftige Implementierung eines Advance Care Plannings (ACP) für den psychiatrischen Bereich zu berücksichtigen, insbesondere muss auf die Gefahren, die mit einer nicht gewährleisteten Umsetzung der Verfügungen verbunden sind, hingewiesen werden. Eine gelingende Kommunikation zwischen Behandlern und Patienten sollte als wichtige zukünftige Aufgabe begriffen werden. Die Erfahrungswerte der Verfasser psychiatrischer Vorausplanungen sollten als Ressource erkannt und die Wiederholung negative Erfahrungen (beispielsweise Nebenwirkungen durch Medikamente) vermieden werden. Die aus der Sicht potentieller Patienten dargestellten Schwierigkeiten, bei der Umsetzung psychiatrischer Vorausverfügungen, können dazu dienen, einen sinnvollen Umgang mit diesem Instrument herbeizuführen und Entwicklungsprozesse anzustoßen. Trotz der Gegebenheit von standardisierten Behandlungsabläufen und Zeitdruck, sollte Raum für die Berücksichtigung der individuellen Patientenwünsche und -bedürfnisse geschaffen werden – alleine schon um (erneute) Traumatisierungen zu vermeiden und einer Abwendung potentieller Patienten vom psychiatrischen Hilfesystem zu begegnen und vorzubeugen. Für eine sorgsame Handhabung psychiatrischer Vorausplanungen sind dazu Entwicklungen von entsprechenden Strukturen und Haltungen in den Psychiatrien notwendig. Zweifellos bestehen Grenzen im Ausmaß der Umsetzungsmöglichkeiten, die – sofern sie transparent gegenüber den Verfassern kommuniziert werden – jedoch kein grundsätzliches Hindernis in der Nutzung des Instrumentes darstellen sollten.
Psychiatrie, Patientenverfügung, psychiatric advance directive, joint crisis plan, Anwendungsabsichten
Walter, Nina-Kathinka
2020
German
Universitätsbibliothek der Ludwig-Maximilians-Universität München
Walter, Nina-Kathinka (2020): Psychiatrische Behandlungsvorausplanung: eine qualitative Interviewstudie mit Verfassern von Patientenverfügungen, Krisenpässen und Behandlungsvereinbarungen. Dissertation, LMU München: Faculty of Medicine
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Abstract

Das Patientenrecht auf selbstbestimmte Behandlungsentscheidungen, das in der gegenwärtigen Medizinethik eine zentrale Rolle einnimmt (vgl. Beauchamp & Childress 2013), rückt auch im psychiatrischen Bereich immer mehr in den Fokus (vgl. etwa Drake & Deegan 2009; Singh & Singh 2016). Um dem Umstand Rechnung zu tragen, dass das Recht auf Selbstbestimmung grundsätzlich auch bei Verlust der Einwilligungsfähigkeit bestehen bleibt (vgl. Beauchamp & Childress 2013), bedient man sich schriftlich vorausverfügter Willenserklärungen (vgl. § 1901 a BGB). Diese sollen die Teilhabe von Patienten an Behandlungsentscheidungen auch dann noch ermöglichen, wenn der Patient nicht mehr in der Lage ist, selbst informiert zu entscheiden (vgl. Rosenson & Kasten 1991). Potentielle Patienten legen dabei, in einem gegenwärtigen Zustand der Einwilligungsfähigkeit, medizinische Behandlungsentscheidungen für die Zukunft, in Form einer Patientenverfügung, schriftlich fest (vgl. Srebnik & La Fond 1999). Patientenverfügungen können auch im psychiatrischen Bereich eingesetzt werden, wenn etwa in psychiatrischen Krisensituationen keine Einwilligungsfähigkeit besteht (vgl. § 1901 a Abs. 3 BGB; Appelbaum 1991; Zentrale Ethikkommission bei der Bundesärztekammer 2013). Gleichwohl stellen psychiatrische Vorausplanungen eine Herausforderung bezüglich der Erstellung und Umsetzung dar (vgl. Henderson et al. 2015). Diese als qualitative, semi-strukturierte Interviewstudie konzipierte Arbeit, untersucht die Zielsetzungen und Anwendungsabsichten der Verfasser verschiedener Dokumente zur Vorausplanung psychiatrischer Behandlungsentscheidungen und macht durch die Methode der qualitativen Forschung deren Erfahrungen zugänglich (vgl. Flick, Kardorff & Steinke 2008). Das in Form von Interviews, Begleitfragebogen und Dokumenten erhobene Datenmaterial wurde zu acht Fällen zusammengefasst und ausgehend von der Methode der zusammenfassenden, qualitativen Inhaltsanalyse nach Mayring analysiert (vgl. Mayring 2010). Die gewonnenen Ergebnisse zeigen, dass die Verfasser, durch ihre Rolle als ehemalige Patienten, bereits über einen großen Erfahrungsschatz verfügen – etwa hinsichtlich der für sie in Frage kommenden, nützlichsten Medikation. Auch wurde deutlich, dass eine Behandlung, die sich rein an diagnosespezifischen, medizinischen Leitlinien orientiert, nicht unbedingt mit den individuellen Zielen und Präferenzen potentieller Patienten übereinstimmt. Die in den schriftlichen Vorausverfügungen festgehaltenen Wünsche gehen zum Teil weit über die Verfügung spezifischer psychiatrischer Behandlungsentscheidungen hinaus und werden auch genutzt, um Entscheidungen gemeinsam mit den Behandlern auszuloten. Einige Teilnehmer wollen durch ihr Dokument eine Diskussion in der Krisensituation vermeiden, andere – gerade im Gegenteil – ein Gespräch herbeiführen. Neben den festgelegten, konkreten Behandlungsmaßnahmen wurde auch der Wunsch nach mehr Respekt und Ansprache identifiziert. Vorausverfügungen werden auch dazu eingesetzt, um die Behandler für individuelle Bedürfnisse zu sensibilisieren und bei ihnen ein Bild davon entstehen zu lassen, welchen Menschen sie vor sich haben. Im Gegensatz zu Patientenverfügungen, die sich auf Entscheidungen am Lebensende beziehen, werden die Dokumente zur Vorausplanung psychiatrischer Behandlungsentscheidungen genutzt, um eine Lebensführung nach eigenen Vorstellungen abzusichern. Die Verzeichnung interindividuell unterschiedlicher Anwendungsabsichten bezüglich der Verbindlichkeit, nach der potentielle Patienten ihre Dokumente zum Einsatz bringen wollen, ist ein wichtiges Ergebnis, das in der Konsequenz eine verstärkte Patientenorientierung – im Sinne einer individuelleren Behandlungsplanung – fordert. Dokumente zur Vorausplanung sollten es erlauben, die jeweiligen Zielsetzungen der Verfasser zu berücksichtigen und anzugeben, wie bindend die einzelnen Festlegungen sind. Eine psychiatrische Vorausverfügung kann im Umgang mit einem einwilligungsunfähigen Patienten hilfreich und notwendig sein, um dessen Behandlungswünsche und Wertvorstellungen zu identifizieren. Bei der Entscheidung, welche Maßnahmen vorrangig zu ergreifen sind, kann sie ausschlaggebend sein. Es droht jedoch ein tiefgreifender Vertrauensverlust in das psychiatrische Hilfesystem, wenn Versprechen gegeben werden, die nicht gehalten werden (können) und so die Hoffnungen, die die Verfasser mit ihrem Dokument verbinden, enttäuscht werden. Im aktuellen Stadium stehen den theoretischen Potentialen noch praktische Hürden im Weg. Die hier gewonnenen Erkenntnisse sind im Hinblick auf eine eventuelle zukünftige Implementierung eines Advance Care Plannings (ACP) für den psychiatrischen Bereich zu berücksichtigen, insbesondere muss auf die Gefahren, die mit einer nicht gewährleisteten Umsetzung der Verfügungen verbunden sind, hingewiesen werden. Eine gelingende Kommunikation zwischen Behandlern und Patienten sollte als wichtige zukünftige Aufgabe begriffen werden. Die Erfahrungswerte der Verfasser psychiatrischer Vorausplanungen sollten als Ressource erkannt und die Wiederholung negative Erfahrungen (beispielsweise Nebenwirkungen durch Medikamente) vermieden werden. Die aus der Sicht potentieller Patienten dargestellten Schwierigkeiten, bei der Umsetzung psychiatrischer Vorausverfügungen, können dazu dienen, einen sinnvollen Umgang mit diesem Instrument herbeizuführen und Entwicklungsprozesse anzustoßen. Trotz der Gegebenheit von standardisierten Behandlungsabläufen und Zeitdruck, sollte Raum für die Berücksichtigung der individuellen Patientenwünsche und -bedürfnisse geschaffen werden – alleine schon um (erneute) Traumatisierungen zu vermeiden und einer Abwendung potentieller Patienten vom psychiatrischen Hilfesystem zu begegnen und vorzubeugen. Für eine sorgsame Handhabung psychiatrischer Vorausplanungen sind dazu Entwicklungen von entsprechenden Strukturen und Haltungen in den Psychiatrien notwendig. Zweifellos bestehen Grenzen im Ausmaß der Umsetzungsmöglichkeiten, die – sofern sie transparent gegenüber den Verfassern kommuniziert werden – jedoch kein grundsätzliches Hindernis in der Nutzung des Instrumentes darstellen sollten.