Characteristics of chronic depression before, during and after inpatient treatment

Kolter, Miriam (2019): Characteristics of chronic depression before, during and after inpatient treatment. Dissertation, LMU München: Medizinische Fakultät

Abstract

Background Around 20% - 30% of depressed individuals experience a chronic form of depression lasting two or more years (Arnow & Constantino, 2003; Lehmann, 1983; Gilmer et al., 2005; Wiersma, van Oppen, van Schaik, van der Does, Beekman, & Penninx, 2011). Chronic depression poses a significant burden over long stretches of time on patients, their families as well as on society as a whole. Research has focused on chronic depression in recent years. However, more research on the characteristics of chronic depression is needed to support early diagnosis and adequate treatment. The thesis aims at gaining insights on differentiating characteristics of chronic depression compared to nonchronic depression. The focus is on clinical symptomatology, sociodemographic information, clinical and personal history, personality factors and psychiatric comorbidity as well as inpatient treatment specifics. The three guiding hypotheses specifically compare chronically and nonchronically depressed individuals based on their level of impairment, neurotic and extraverted personality styles as well as the extent of adverse childhood events. Method The data analyzed in the present study were collected within the scope of a multicenter trial with a prospective naturalistic setting conducted as part of the German research network on depression (Seemüller et al., 2009). In total, 1073 patients took part in the study. In the current study 954 patients with unipolar depressive disorders (ICD-10: F32, F33, F34) were included and data collected during the inpatient treatment period and at the one-year follow-up were analyzed. Chronic depression was defined as the presence of an unipolar affective disorder for more than two years. Based on this definition 113 patients (11.8%) individuals were classified as chronically depressed. Depression severity was assessed biweekly via the following measures: Hamilton Depression Rating Scale (HAMD) (Hamilton, 1967), Montgomery Asberg Rating Scale (MADRS) (Montgomery and Asberg, 1979), and Beck-depression-inventory (BDI) (Beck et al., 1961; Hautzinger et al., 1994). Personality characteristics were collected at admission and discharge using the Neo-Five Factor Inventory (Neo-FFI) (Costa, P.T. & McCrae, R.R., 1992). Individual functioning was assessed via the following scales: Global Assessment of Functioning Scale (GAF) (DSM-IV, American Psychiatric Association, 2000), Social and Occupational Functioning Assessment Scale (SOFAS) (DSM-IV, American Psychiatric Association, 2000), Clinical Global Impression rating scales (CGI) (Guy, 1976). Sociodemographic, personal and clinical information were attained via the basic assessment scale of clinical and socio-demographic variables in psychiatry (BADO) (Cording et al., 1995). Fisher’s exact test and t-tests were carried out to compare the groups on the measures described above. To evaluate the relative relevance of the observed variables logistic regression analyses were calculated. Repeated measurement ANOVAs were carried out to analyze change over time in clinical and personal characteristics. Results At admission of the inpatient stay observer-rated measures of acute depressive symptomatology (HAMD 17, MADRS) and of social and occupational functioning (GAF, SOFAS, CGI) were similar in the two groups (chronically vs. nonchronically depressed individuals) and indicated significant impairment. The two groups only differed on the self-report measure BDI and the domains neuroticism and extraversion on the NEO-FFI with chronically depressed individuals obtaining higher BDI and neuroticism scores and lower extraversion scores. Both groups benefited strongly from the inpatient stay experiencing a significant symptom reduction on all measures (HAMD 17, MADRS, BDI, GAF, SOFAS, CGI) and positive changes in all BIG FIVE personality domains (neuroticism, extraversion, openness to experience, tolerance, conscientiousness). However, the recovery in the group of chronically depressed individuals was not as successful and achieved with greater effort. This was evident via a longer hospital stay, a greater variety of applied medication classes, lower remission rates, increased rates of suicidal ideation as well as higher values on measures of depressive symptomatology (HAMD 17, MADRS, CGI) and lower values on social and occupational functioning (GAF, SOFAS) at discharge. Furthermore, a number of repeated measurement ANOVAS showed significant interaction effects indicating a lower rate of change for chronically depressed individuals compared to nonchronically depressed individuals (admission and discharge data: HAMD 17, MADRS, GAF, CGI; biweekly data: MADRS). In addition, individuals with chronic depression continued to obtain higher neuroticism scores and lower extraversion scores at discharge. After the one-year follow-up depression severity was not any more significantly elevated for the chronic depressed patients (HAMD17), though a trend in the same direction was visible. Conclusion The results indicate that the two groups of chronically and nonchronically depressed individuals share a number of characteristics in the acute phase of depression. Symptom severity was similar and individuals in the two groups both experienced a significant symptom reduction in the course of their hospital stay. Simultaneously both groups significantly differed on a number of factors. The specificity of chronic depression was visible via the persevering and broad nature of the symptoms, ceasing at a slower rate while affecting all areas of life as was apparent in reduced psychosocial functioning, elevated rates of comorbidity as well as higher levels of neuroticism and lower levels of extraversion throughout the treatment process. These findings support the notion that both illnesses belong to the same disorder category – unipolar affective disorder – and that chronicity is a valid specifier for classifying individual unipolar affective disorders. The low extraversion scores in both groups highlight the need for measures to be sensitive to this very introverted target group and especially so for chronically depressed individuals. The elevated levels of neuroticism and reduced levels of extraversion in the group of chronically depressed individuals furthermore support the assumption of particular interpersonal difficulties experienced by this group of individuals. These interpersonal difficulties were also visible in the diagnoses of personality disorders with chronically depressed individuals being diagnosed more often with avoidant, negativistic, depressive as well as paranoid personality disorders. Furthermore the study results indicate that individuals with chronic depression have experienced a greater number of adverse childhood events compared to nonchronically depressed individuals. It was interesting that group differences with respect to adverse childhood events were only found in the age category before the age of 6. This finding might stress the fragility of early childhood and its relevance for the development of affective disorders in the future. However the results have to be interpreted carefully since the differences were only significant in the univariate tests and were not included in the reduced model of the stepwise regression. The results show the importance of differentiating between the two groups in the clinical context. Identifying individuals with chronic depression at the beginning of treatment is relevant for choosing and evaluating treatment options as well as for managing expectations of both doctors and patients since chronicity has a strong impact on the clinical course.

Abstract

Hintergrund Eine chronische Form der Depression, die zwei Jahre oder länger andauert, erleben 20%-30% der von Depression betroffenen Menschen. (Arnow & Constantino, 2003; Lehmann, 1983; Gilmer et al., 2005; Wiersma, van Oppen, van Schaik, van der Does, Beekman, & Penninx, 2011). Chronische Depressionen stellen eine erhebliche, langanhaltende Belastung für Betroffene, ihre Familien sowie die Gesellschaft als Ganzes dar. Chronische Depressionen sind in den vergangenen Jahren in den Fokus der Forschung gerückt. Es ist jedoch weitere Forschung zu den Merkmalen von chronischer Depression zur Unterstützung frühzeitiger Diagnotik und adäquater Behandlung erforderlich. Diese Arbeit hat zum Ziel, Erkenntnisse zu den differenzierenden Merkmalen chronischer Depression im Vergleich zu nicht-chronischer Depression zu gewinnen. Dabei liegt der Fokus auf klinischer Symptomatik, soziodemographischen Informationen, der klinischen und persönlichen Biographie, Persönlichkeitsfaktoren, psychiatrischer Komorbidität sowie Informationen zu stationärer Behandlung. Die drei begleitenden Hypothesen vergleichen chronisch und nicht-chronisch depressive Menschen in Bezug auf den erlebten Grad der Beeinträchtigung, neurotisch und extravertierte Persönlichkeitsstile sowie dem Ausmaß erlebter schwieriger Kindheitserlebnisse. Methode Die in dieser Arbeit analysierten Daten wurden im Rahmen einer Multi-Center Studie in einem prospektiven naturalistischen Setting gesammelt als Teil des Deutschen Forschungsnetzwerks zu Depressionen (Seemüller et al., 2009). Insgesamt nahmen 1073 Patienten an der Studie teil. In der aktuellen Arbeit wurden 954 Patienten mit unipolaren depressiven Störungen (ICD-10: F32, F33, F34) eingeschlossen und es wurden die Daten ausgewertet, die während des stationären Aufenthalts sowie zum follow-up Termin nach einem Jahr gesammelt wurden. Chronische Depression wurde definiert als das Vorhandensein einer unipolaren affektiven Störung für mehr als zwei Jahre. Auf Basis dieser Definition wurden 113 Patienten (11,8%) als chronisch depressiv eingestuft. Die Schwere der Depression wurde zweiwöchentlich mit den folgenden Instrumenten beurteilt: Hamilton Depression Rating Scale (HAMD) (Hamilton, 1967), Montgomery Asberg Rating Scale (MADRS) (Montgomery and Asberg, 1979), Beck-Depressions-Inventar (BDI) (Beck et al., 1961; Hautzinger et al., 1994). Persönlichkeitsmerkmale wurden bei Aufnahme und Entlassung mit dem NEO-Fünf-Faktoren-Inventar (Neo-FFI) (Costa, P.T. & McCrae, R.R., 1992) erhoben. Das individuelle Funktionsniveau wurde mit den folgenden Skalen erhoben: Global Assessment of Functioning Scale (GAF) (DSM-IV, American Psychiatric Association, 2000), Social and Occupational Functioning Assessment Scale (SOFAS) (DSM-IV, American Psychiatric Association, 2000), Clinical Global Impression rating scales (CGI) (Guy, 1976). Soziodemographische, persönliche sowie klinische Informationen wurden mit der Basisdokumentation für klinische und soziodemographische Variablen in der Psychiatrie (BADO) (Cording et al., 1995) erhoben. Der exakte Test nach Fischer sowie T-Tests wurden angewandt zum Vergleich der Gruppen auf den oben beschriebenen Messgrößen. Um die relative Relevanz der Variablen einzuschätzen wurden logistische Regressionsanalysen berechnet. Anovas mit Messwiederholungen wurden durchgeführt um die Veränderung der klinischen und persönlichen Merkmale im Zeitverlauf zu analysieren. Ergebnisse Bei der stationären Aufnahme zeigten sich keine Unterschiede zwischen den Gruppen (chronisch vs. nichtchronisch depressiv erkrankte Menschen) in den via Fremdbeurteilung erhobenen Daten zu aktueller depressiver Symtomatik (HAMD 17, MADRS) sowie sozialem und beruflichen Funktionsniveau (GAF, SOFAS, CGI). Die Messwerte in beiden Gruppen deuteten auf hohe Beeinträchtigungen hin. Die beiden Gruppen unterschieden sich nur auf dem via Selbstbeobachtung erhobenen Fragebogen BDI sowie den Bereichen Neurotizismus und Extraversion auf dem NEO-FFI. Dabei erreichten chronisch depressive Menschen höhere BDI und Neurotizismus Werte sowie niedrigere Werte bei Extraversion. Beide Gruppen profitierten stark von dem stationären Aufenthalt was sichtbar wurde in einer signifikanten Reduktion der Symptomatik auf allen Messgrößen (HAMD 17, MADRS, BDI, GAF, SOFAS, CGI) und positive Veränderungen in allen BIG FIVE Persönlichkeitsdimensionen (Neurotizismus, Extraversion, Offenheit für Erfahrungen, Verträglichkeit, Gewissenhaftigkeit). Die Genesung in der Gruppe der chronisch depressive erkrankten Menschen war jedoch nicht so erfolgreich und bedurfte größerer Anstrengungen. Dies zeigte sich in längeren Krankenhausaufenthalten, einer größeren Bandbreite eingesetzter Medikamentenklassen, niedrigeren Remissionsraten, erhöhten Raten von Suizidgedanken sowie höheren Werten bei Messungen depressiver Smyptomatik (HAMD 17, MADRS, CGI) und niedrigeren Werte bei sozialem und beruflichen Funktionsniveau (GAF, SOFAS) bei Entlassung. Darüber hinaus zeigten eine Reihe von ANOVAs mit Messwiederholung signifikante Interaktionseffekte. Dies weist auf eine langsamere Veränderungsgeschwindigkeit der chronisch depressiv erkranken Menschen im Vergleich zu den nichtchronisch depressiv erkrankten Menschen hin (Daten zu Aufnahme und Entlassung: HAMD 17, MADRS, GAF, CGI; zweiwöchentlich erhobene Daten: MADRS). Zusätzlich wiesen chronsch depressiv erkrankte Menschen bei Entlassung weiterhin höhere Werte von Neurotizismus sowie niedrigere Werte von Extraversion im Vergleich zu nichtchronisch depressiv erkrankten Menschen auf. Bei dem Follow-up nach einem Jahr war die Depressivität der bei Aufnahme chronisch depressiv erkrankten Menschen im Vergleich zu nichtchronisch depressiv erkrankten Menschen nicht signifikant erhöht (HAMD 17), wobei ein Trend in diese Richtung erkennbar war. Fazit Die Ergebnisse weisen darauf hin, dass die zwei Gruppen chronisch und nicht chronisch depressiv erkrankter Menschen in der aktuten Phase der Depression eine Reihe von Merkmalen teilen. Der Schweregrad der Smyptomatik war vergleichbar und beide Gruppen erlebten eine signifikante Reduktion der Symptome im Verlauf ihres stationären Aufenthaltes. Gleichzeitig unterschieden sich beide Gruppen signifkant in Bezug auf eine Reihe von Faktoren. Die Besonderheit chronischer Depression war sichtbar im anhaltenden und umfassenden Charakter der Smptome welche langsamer weniger wurden während sie alle Bereiche des Lebens beeinträchtigten. Dies war erkennbar in dem reduzierten psychosozialen Funktionsniveau, erhöhten Komorbiditätsraten sowie einer höheren Ausprägung von Neurotizismus und niedrigeren Ausprägung von Extraversion während der Behandlung. Diese Erkenntnisse unterstützen den Ansatz, dass beide Erkrankungen zu der gleichen Störungs-Kategorie gehören – unipolare affektive Störungen – und dass Chronizität eine valide Spezifikation für die Klassifikation individueller unipolarer affektiver Störungen darstellt. Die niedrigen Werte von Extraversion in beiden Gruppen heben die Notwendigkeit für die Sensitivität von Messinstrumenten für diese sehr introvertierte Zielgruppe hervor und hierbei insbesondere für chronisch depressiv erkrankte Menschen. Die erhöhten Werte von Neurotizismus und die niedrigen Werte von Extraversion in der Gruppe chronisch depressiv erkrankter Menschen unterstützen darüber hinaus die Vermutung besonderer zwischenmenschlicher Schwierigkeiten in dieser Gruppe von Menschen. Diese zwischenmenschlichen Schwierigkeiten werden auch sichtbar in der Diagnostik von Persönlichkeitsstörungen. Chronisch depressiv erkrankte Menschen erhielten häufiger die Diagnosen der vermeidenden, negativistischen, depressiven sowie paranoiden Persönlichkeitsstörung. Darüber hinaus weisen die Ergebnisse daraufhin, dass Menschen mit chronischer Depression eine größere Anzahl adverser Kindheitserlebnisse erfahren haben im Vergleich zu nichtchronisch depressiv erkrankten Menschen. Interessant war dabei, dass die Gruppenunterschiede in Bezug auf adverse Kindheitserlebnisse nur für die Altersklasse unter 6 Jahren gefunden wurden. Dieses Ergebnis unterstreicht womöglich die Fragilität früher Kindheit und ihre Bedeutung in der späteren Entwicklung affektiver Störungen. Jedoch müssen die Ergebniss vorsichtig interpretiert werden da die Unterschiede nur in univariaten Tests signifikant waren und nicht im reduzierten Modell der schrittweisen Regression enthalten waren. Die Ergebnisse zeigen die Relevanz der Differenzierung zwischen den beiden Gruppen im klinischen Kontext. Es ist für die Auswahl und Bewertung von Behandlungsoptionen sowie für den Umgang mit Erwartungen von Behandlern und Patienten wichtig, Menschen mit einer chronischen Depression zu Beginn der Behandlung zu identifizieren da Chronizität einen großen Einfluss auf den klinischen Verlauf hat.

• Dokumententyp: Dissertationen (Dissertation, LMU München)
• Keywords: chronic depression
• Themengebiete: 600 Technik, Medizin, angewandte Wissenschaften ; 600 Technik, Medizin, angewandte Wissenschaften > 610 Medizin und Gesundheit
• Fakultäten: Medizinische Fakultät
• Sprache der Hochschulschrift: Englisch
• Datum der mündlichen Prüfung: 1. Oktober 2019
• 1. Bericht­erstatter:in: Padberg, Frank