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Diagnostik bei fieberhaften Harnwegsinfekten im pädiatrischen Patientengut
Diagnostik bei fieberhaften Harnwegsinfekten im pädiatrischen Patientengut
Der fieberhafte Harnwegsinfekt ist eine häufige Problemstellung in der kinderurologischen Praxis und verantwortlich für beträchtliche Morbidität, im weiteren Verlauf möglicherweise auch für Nierenfunktionsverlust mit der – seltenen – Konsequenz einer chronischen Niereninsuffizienz. Die klinischen Symptome sind oft unspezifisch, insbesondere bei kleinen Kindern, die gleichzeitig das höchste Risiko für komplizierte Verläufe aufweisen. In Hinblick auf die hohe Rate an Rezidivinfekten, meist auf Basis von zugrundeliegenden Fehlbildungen des Harntraktes und Blasen- sowie Darmentleerungsstörungen, ist eine akkurate primäre und sekundäre Diagnostik entscheidend. Von allen bakteriellen fieberhaften Erkrankungen bei kleinen Kindern, sind Harnwegsinfekte die am häufigsten primäre „übersehene“ Diagnose. Die Ursache dafür liegt darin, dass die Diagnose des Harnwegsinfektes bei unspezifischer Klinik auf einer genauen Harndiagnostik beruht. Diese erfordert eine sterile Urinprobe – gewonnen entweder per suprapubischer Punktion oder transurethralem Katheterismus. In der täglichen Praxis werden jedoch meist Harnbeutel verwendet, die laut der verfügbaren Literatur bezüglich der Diagnose eines Harnwegsinfektes sehr unspezifisch sind. Wir konnten jedoch zeigen, dass ihre Verwendung bei der Diagnose eines fieberhaften Harnwegsinfektes kein unabhängiger negativ prädiktiver Faktor für das Vorhandensein eines vesikoureteralen Refluxes darstellt und auch solche Diagnosen letztlich ernst genommen werden müssen. Bezüglich des Zeitpunktes und der Indikation zur sekundären Diagnostik nach fieberhaften Harnwegsinfekten existiert kein Konsensus. Eine Miktionszysturethrographie oder ein Dimercaptosuccinylsäure Scan sind in den meisten Fällen indiziert – beides bringt eine Exposition gegenüber ionisierender Strahlung mit sich. Aufgrund des besonders hohen Risiko für sekundäre Malignome bei Kindern muss dies sehr kritisch gesehen werden. Wir haben das Potential zur Dosisreduktion bei der konventionellen Durchleuchtungs-Miktionszysturethrographie im Vergleich zur direkten Isotopencystographie untersucht und konnten zeigen, dass mittels moderner Techniken eine weitere signifikante Verbesserung möglich ist. Zusammenfassend zeigen unsere Ergebnisse wesentliche Implikationen rationaler primärer Diagnostik auf und unterstreichen die Wichtigkeit des Ausschöpfens aller Möglichkeiten zur Minimierung der Strahlendosis in der Abklärung nach fieberhaften Harnwegsinfekten bei Kindern., Febrile urinary tract infections are commonly encountered in pediatric urologic practice and account for a high burden of morbidity, eventually also for renal function loss with the rare but severe consequence of end stage renal disease. Their clinical symptoms are often unspecific, especially in babies and infants, who are at the same time at the highest risk of complicated clinical courses involving bacteremia or sepsis as well as renal function loss by scarring. In regard to high recurrence rates, often caused by underlying malformations of the urinary tract or bladder and bowel emptying problems, diagnostics are of critical importance. It has been reported, that pediatric febrile urinary tract infections among all bacterial infections in small children are the most commonly missed primary diagnosis. While the clinical symptoms are unspecific, imaging and laboratory tests can only provide secondary information. The diagnosis relies on urine examination. The acquaintance of a meaningful, sterile urine sample requires either suprapubic puncture or transurethral catheterization what is commonly obviated in clinical pediatric practice, with most of clinicians relying on bag-urine samples. We could show that while these are theoretically unsuited for the purpose of diagnosing a urinary tract infection, their use is not an independent predictor for a lower risk for vesicoureteric reflux involved. Consequently also febrile urinary tract infections whose diagnosis relied on bag-urine samples should be taken seriously. Secondary diagnostics with their indication being heavily debated are warranted in most children after febrile urinary tract infections. Independent of the primary method chosen – voiding cystourethrography or dimercaptosuccinic acid scanning – ionizing radiation is involved. As these situations concern mainly infants and babies, any radiation exposure has to be considered very critically. In our second paper, we investigated the potential of radiation sparing measures to lower the radiation burden in fluoroscopic voiding cystourethrographies. We could show that judicious use of modern techniques can contribute to a radiation burden much lower as compared to the previously “best” technique, namely direct isotope cystography. This complies with the “as low as reasonably achievable” (ALARA) principle. In conclusion, our results should foster an informed but judicious use of primary and secondary diagnostic means after pediatric febrile urinary tract infections, aiming at diagnosing as many underlying malformations and at the same time lowering radiation exposure whenever possible.
fieberhafter Harnwegsinfekt, Kinderurologie, MCUG, Strahlenbelastung, Vesikoureteraler Reflux, Diagnostik
Haid, Bernhard
2018
English
Universitätsbibliothek der Ludwig-Maximilians-Universität München
Haid, Bernhard (2018): Diagnostik bei fieberhaften Harnwegsinfekten im pädiatrischen Patientengut. Dissertation, LMU München: Faculty of Medicine
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Abstract

Der fieberhafte Harnwegsinfekt ist eine häufige Problemstellung in der kinderurologischen Praxis und verantwortlich für beträchtliche Morbidität, im weiteren Verlauf möglicherweise auch für Nierenfunktionsverlust mit der – seltenen – Konsequenz einer chronischen Niereninsuffizienz. Die klinischen Symptome sind oft unspezifisch, insbesondere bei kleinen Kindern, die gleichzeitig das höchste Risiko für komplizierte Verläufe aufweisen. In Hinblick auf die hohe Rate an Rezidivinfekten, meist auf Basis von zugrundeliegenden Fehlbildungen des Harntraktes und Blasen- sowie Darmentleerungsstörungen, ist eine akkurate primäre und sekundäre Diagnostik entscheidend. Von allen bakteriellen fieberhaften Erkrankungen bei kleinen Kindern, sind Harnwegsinfekte die am häufigsten primäre „übersehene“ Diagnose. Die Ursache dafür liegt darin, dass die Diagnose des Harnwegsinfektes bei unspezifischer Klinik auf einer genauen Harndiagnostik beruht. Diese erfordert eine sterile Urinprobe – gewonnen entweder per suprapubischer Punktion oder transurethralem Katheterismus. In der täglichen Praxis werden jedoch meist Harnbeutel verwendet, die laut der verfügbaren Literatur bezüglich der Diagnose eines Harnwegsinfektes sehr unspezifisch sind. Wir konnten jedoch zeigen, dass ihre Verwendung bei der Diagnose eines fieberhaften Harnwegsinfektes kein unabhängiger negativ prädiktiver Faktor für das Vorhandensein eines vesikoureteralen Refluxes darstellt und auch solche Diagnosen letztlich ernst genommen werden müssen. Bezüglich des Zeitpunktes und der Indikation zur sekundären Diagnostik nach fieberhaften Harnwegsinfekten existiert kein Konsensus. Eine Miktionszysturethrographie oder ein Dimercaptosuccinylsäure Scan sind in den meisten Fällen indiziert – beides bringt eine Exposition gegenüber ionisierender Strahlung mit sich. Aufgrund des besonders hohen Risiko für sekundäre Malignome bei Kindern muss dies sehr kritisch gesehen werden. Wir haben das Potential zur Dosisreduktion bei der konventionellen Durchleuchtungs-Miktionszysturethrographie im Vergleich zur direkten Isotopencystographie untersucht und konnten zeigen, dass mittels moderner Techniken eine weitere signifikante Verbesserung möglich ist. Zusammenfassend zeigen unsere Ergebnisse wesentliche Implikationen rationaler primärer Diagnostik auf und unterstreichen die Wichtigkeit des Ausschöpfens aller Möglichkeiten zur Minimierung der Strahlendosis in der Abklärung nach fieberhaften Harnwegsinfekten bei Kindern.

Abstract

Febrile urinary tract infections are commonly encountered in pediatric urologic practice and account for a high burden of morbidity, eventually also for renal function loss with the rare but severe consequence of end stage renal disease. Their clinical symptoms are often unspecific, especially in babies and infants, who are at the same time at the highest risk of complicated clinical courses involving bacteremia or sepsis as well as renal function loss by scarring. In regard to high recurrence rates, often caused by underlying malformations of the urinary tract or bladder and bowel emptying problems, diagnostics are of critical importance. It has been reported, that pediatric febrile urinary tract infections among all bacterial infections in small children are the most commonly missed primary diagnosis. While the clinical symptoms are unspecific, imaging and laboratory tests can only provide secondary information. The diagnosis relies on urine examination. The acquaintance of a meaningful, sterile urine sample requires either suprapubic puncture or transurethral catheterization what is commonly obviated in clinical pediatric practice, with most of clinicians relying on bag-urine samples. We could show that while these are theoretically unsuited for the purpose of diagnosing a urinary tract infection, their use is not an independent predictor for a lower risk for vesicoureteric reflux involved. Consequently also febrile urinary tract infections whose diagnosis relied on bag-urine samples should be taken seriously. Secondary diagnostics with their indication being heavily debated are warranted in most children after febrile urinary tract infections. Independent of the primary method chosen – voiding cystourethrography or dimercaptosuccinic acid scanning – ionizing radiation is involved. As these situations concern mainly infants and babies, any radiation exposure has to be considered very critically. In our second paper, we investigated the potential of radiation sparing measures to lower the radiation burden in fluoroscopic voiding cystourethrographies. We could show that judicious use of modern techniques can contribute to a radiation burden much lower as compared to the previously “best” technique, namely direct isotope cystography. This complies with the “as low as reasonably achievable” (ALARA) principle. In conclusion, our results should foster an informed but judicious use of primary and secondary diagnostic means after pediatric febrile urinary tract infections, aiming at diagnosing as many underlying malformations and at the same time lowering radiation exposure whenever possible.