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Komplexität verstehen – die Palliative Care Versorgungssituation als komplexes adaptives System
Komplexität verstehen – die Palliative Care Versorgungssituation als komplexes adaptives System
Hintergrund: Der Begriff der Komplexität erfährt im Palliative Care-Kontext vielseitige Anwendung. Im klinischen Alltag wird er verwendet, um Patientinnen oder Versorgungssituationen zu beschreiben. International und national wird der Komplexitätsbegriff zur Differenzierung von Patientinnen hinsichtlich ihres palliativen Versorgungsbedarfs herangezogen. Versorgungsleistungen werden über den Komplexitätsbegriff beschrieben und sind wiederum Grundlage für die Finanzierung der Versorgung. Trotz der wesentlichen Rolle, die dem Komplexitätsbegriff in der Palliative Care zukommt, ist dieser nicht klar definiert. Die palliative Versorgungssituation ist eine komplexe Problemstellung. Als solche weist sie wechselseitige, nicht-lineare Beziehungen auf, ist nicht statisch und geht daher mit Ambiguität und Unsicherheit einher. Herangehensweisen, die dem traditionellen Paradigma entstammen sind für den Umgang mit Fragen der Palliativversorgung und dem Gesundheitswesen im Allgemeinen nicht geeignet. Beim Umgang mit komplexen Problemstellungen ist eine situationsgerechte Problemlösungsmethodik entscheidend. Der Systemgedanke bietet einen Rahmen, in dem Problemstellung und Lösung verortet werden können. Ein umfassender theoretischer Ansatz ist die Theorie komplexer adaptiver Systeme (KAS). Ein KAS besteht aus selbstständig handelnden Agenten, deren Verhalten nicht immer vorhersehbar ist und deren Handlungen in Beziehung stehen. Die Handlung eines Agenten kann somit das Verhalten anderer Agenten und des gesamten Systems verändern. Ein KAS ist offen und damit immer im Kontext seiner Umwelt zu sehen. Es ist Teil eines übergeordneten Systems, in dem es mit anderen Systemen in Beziehung steht. Das KAS ist nach außen nicht geschlossen und empfänglich für Impulse aus der Systemumwelt, auf die es reagiert und sich anpasst. Es besteht selbst aus Subsystemen, die wiederum in Interaktion stehen. Zielsetzung: Identifikation der Merkmale, die aus der Versorgerperspektive die Komplexität einer palliativen Versorgungssituation beschreiben und die Entwicklung eines konzeptionellen Frameworks für das Verständnis des Komplexitätsbegriffs in der Palliativversorgung, um ein Verständnis für die Elemente einer palliativen Versorgungssituation und ihren Einfluss auf die Komplexität der Versorgung zu gewinnen, indem die komplexe Problemstellung der palliativen Versorgungssituation in einem KAS verortet wird. Methode: Qualitative Interviewstudie mit semistrukturierten Experteninterviews. Der Einschluss erfolgte über Expertise in/mit der Leistungserbringung/-bereitstellung von Palliativversorgung. Audioaufnahmen der Interviews wurden transkribiert und nach der Framework Methode in NVivo analysiert. Der thematische Framework wurde induktiv entwickelt, Kategorien vor dem Hintergrund der KAS Theorie subsumiert und in Verbindung gesetzt. Ergebnisse: 27 Interviews mit klinischen und 15 mit wirtschaftlich/politischen Experte/innen von 6-10/2015. Das komplexe adaptive System der palliativen Versorgungssituation besteht aus drei Subsystemen: dem System Patientin, dem sozialen System und dem System des behandelnden Teams. Die Agenten des Systems Patientin lassen sich weiteren Subsystemen auf Patientenebene zuordnen: dem physischen (körperliche Symptome, Grunderkrankungen, therapeutische Maßnahmen), dem seelischen (psychische Faktoren und Komorbiditäten, spirituelle Situation) und dem soziokulturellen (Migrationshintergrund, Sprachbarrieren, finanzielle Situation). Während das System Patientin auf Individuums-Ebene organisiert ist, sind das soziale System (Angehörige) und das System Team (Teammitglieder) eine Ansammlung sozialer Agenten. Diese wirken als Träger bestimmter Merkmale, Rollen und Beziehungen auf das KAS der Versorgungssituation. Im sozialen System wurden als Merkmale beschrieben: Belastung und Informationsstand Angehöriger, Gesundheitszustand pflegender Angehöriger; als Rollen: von/m Patientin gepflegte Angehörige, minderjährige Kinder; als Beziehungen: schwierige familiäre Ausgangssituation, unterschiedliche Ansichten von Patientin und Angehörigen, erschwerte Team-Angehörigenkommunikation. Im System Team sind Merkmale: Qualifikation und Belastung im Team; Beziehungen: Qualifikation Externer, Kooperation mit externen Leistungserbringern, divergente Einschätzungen durch Team und Betroffene. Umweltfaktoren, die Auswirkungen auf das Systemverhalten haben sind bspw. Versorgungssetting, regionales Versorgungsangebot, Aufnahmekriterien für Versorgung, Finanzierungssysteme. Agenten innerhalb der einzelnen Subsysteme als auch die Subsysteme selbst stehen auf allen system-hierarchischen Ebenen in Interaktion und gestalten das Systemverhalten der Versorgungssituation. Diskussion: Der entwickelte konzeptionelle Rahmen wird dem holistischen Ansatz der Palliative Care gerecht und hebt hervor, dass Elemente, wie beispielsweise Symptome, Personen oder bestimmte Familiensituationen nicht unabhängig voneinander und losgelöst vom Gesamtsystem der palliativen Versorgungssituation gesehen werden können. Das konzeptionelle systemtheoretische Framework und die identifizierten Systemelemente, die Komplexität bestimmen, können als Grundlage für die Entwicklung eines systematischen Ansatzes zur Differenzierung von Patientinnen nach ihrem Versorgungsbedarf dienen. Die systemische Einordnung kann sowohl auf der Ebene individueller Versorgungssituationen helfen, Situationen und Dynamiken zu verstehen und zu gestalten, als auch auf einer patientenübergeordneten Ebene im Sinne von Versorgungsstrukturen und Konzepten. Das systemische Verständnis kann unterstützen, birgt aber auch bestimmte Anforderungen an den Umgang mit komplexen Problemstellungen – sowohl in Bezug auf Forschungsaktivitäten, die palliative Fragestellungen untersuchen, als auch in Bezug auf die praktische Umsetzung von Interventionen und die Implementierung von Versorgungsmodellen.
Palliative Care, Palliativversorgung, Komplexität, komplexe adaptive Systeme, Systemtheorie
Hodiamont, Farina
2018
German
Universitätsbibliothek der Ludwig-Maximilians-Universität München
Hodiamont, Farina (2018): Komplexität verstehen – die Palliative Care Versorgungssituation als komplexes adaptives System. Dissertation, LMU München: Faculty of Medicine
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Hodiamont_Farina.pdf

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Abstract

Hintergrund: Der Begriff der Komplexität erfährt im Palliative Care-Kontext vielseitige Anwendung. Im klinischen Alltag wird er verwendet, um Patientinnen oder Versorgungssituationen zu beschreiben. International und national wird der Komplexitätsbegriff zur Differenzierung von Patientinnen hinsichtlich ihres palliativen Versorgungsbedarfs herangezogen. Versorgungsleistungen werden über den Komplexitätsbegriff beschrieben und sind wiederum Grundlage für die Finanzierung der Versorgung. Trotz der wesentlichen Rolle, die dem Komplexitätsbegriff in der Palliative Care zukommt, ist dieser nicht klar definiert. Die palliative Versorgungssituation ist eine komplexe Problemstellung. Als solche weist sie wechselseitige, nicht-lineare Beziehungen auf, ist nicht statisch und geht daher mit Ambiguität und Unsicherheit einher. Herangehensweisen, die dem traditionellen Paradigma entstammen sind für den Umgang mit Fragen der Palliativversorgung und dem Gesundheitswesen im Allgemeinen nicht geeignet. Beim Umgang mit komplexen Problemstellungen ist eine situationsgerechte Problemlösungsmethodik entscheidend. Der Systemgedanke bietet einen Rahmen, in dem Problemstellung und Lösung verortet werden können. Ein umfassender theoretischer Ansatz ist die Theorie komplexer adaptiver Systeme (KAS). Ein KAS besteht aus selbstständig handelnden Agenten, deren Verhalten nicht immer vorhersehbar ist und deren Handlungen in Beziehung stehen. Die Handlung eines Agenten kann somit das Verhalten anderer Agenten und des gesamten Systems verändern. Ein KAS ist offen und damit immer im Kontext seiner Umwelt zu sehen. Es ist Teil eines übergeordneten Systems, in dem es mit anderen Systemen in Beziehung steht. Das KAS ist nach außen nicht geschlossen und empfänglich für Impulse aus der Systemumwelt, auf die es reagiert und sich anpasst. Es besteht selbst aus Subsystemen, die wiederum in Interaktion stehen. Zielsetzung: Identifikation der Merkmale, die aus der Versorgerperspektive die Komplexität einer palliativen Versorgungssituation beschreiben und die Entwicklung eines konzeptionellen Frameworks für das Verständnis des Komplexitätsbegriffs in der Palliativversorgung, um ein Verständnis für die Elemente einer palliativen Versorgungssituation und ihren Einfluss auf die Komplexität der Versorgung zu gewinnen, indem die komplexe Problemstellung der palliativen Versorgungssituation in einem KAS verortet wird. Methode: Qualitative Interviewstudie mit semistrukturierten Experteninterviews. Der Einschluss erfolgte über Expertise in/mit der Leistungserbringung/-bereitstellung von Palliativversorgung. Audioaufnahmen der Interviews wurden transkribiert und nach der Framework Methode in NVivo analysiert. Der thematische Framework wurde induktiv entwickelt, Kategorien vor dem Hintergrund der KAS Theorie subsumiert und in Verbindung gesetzt. Ergebnisse: 27 Interviews mit klinischen und 15 mit wirtschaftlich/politischen Experte/innen von 6-10/2015. Das komplexe adaptive System der palliativen Versorgungssituation besteht aus drei Subsystemen: dem System Patientin, dem sozialen System und dem System des behandelnden Teams. Die Agenten des Systems Patientin lassen sich weiteren Subsystemen auf Patientenebene zuordnen: dem physischen (körperliche Symptome, Grunderkrankungen, therapeutische Maßnahmen), dem seelischen (psychische Faktoren und Komorbiditäten, spirituelle Situation) und dem soziokulturellen (Migrationshintergrund, Sprachbarrieren, finanzielle Situation). Während das System Patientin auf Individuums-Ebene organisiert ist, sind das soziale System (Angehörige) und das System Team (Teammitglieder) eine Ansammlung sozialer Agenten. Diese wirken als Träger bestimmter Merkmale, Rollen und Beziehungen auf das KAS der Versorgungssituation. Im sozialen System wurden als Merkmale beschrieben: Belastung und Informationsstand Angehöriger, Gesundheitszustand pflegender Angehöriger; als Rollen: von/m Patientin gepflegte Angehörige, minderjährige Kinder; als Beziehungen: schwierige familiäre Ausgangssituation, unterschiedliche Ansichten von Patientin und Angehörigen, erschwerte Team-Angehörigenkommunikation. Im System Team sind Merkmale: Qualifikation und Belastung im Team; Beziehungen: Qualifikation Externer, Kooperation mit externen Leistungserbringern, divergente Einschätzungen durch Team und Betroffene. Umweltfaktoren, die Auswirkungen auf das Systemverhalten haben sind bspw. Versorgungssetting, regionales Versorgungsangebot, Aufnahmekriterien für Versorgung, Finanzierungssysteme. Agenten innerhalb der einzelnen Subsysteme als auch die Subsysteme selbst stehen auf allen system-hierarchischen Ebenen in Interaktion und gestalten das Systemverhalten der Versorgungssituation. Diskussion: Der entwickelte konzeptionelle Rahmen wird dem holistischen Ansatz der Palliative Care gerecht und hebt hervor, dass Elemente, wie beispielsweise Symptome, Personen oder bestimmte Familiensituationen nicht unabhängig voneinander und losgelöst vom Gesamtsystem der palliativen Versorgungssituation gesehen werden können. Das konzeptionelle systemtheoretische Framework und die identifizierten Systemelemente, die Komplexität bestimmen, können als Grundlage für die Entwicklung eines systematischen Ansatzes zur Differenzierung von Patientinnen nach ihrem Versorgungsbedarf dienen. Die systemische Einordnung kann sowohl auf der Ebene individueller Versorgungssituationen helfen, Situationen und Dynamiken zu verstehen und zu gestalten, als auch auf einer patientenübergeordneten Ebene im Sinne von Versorgungsstrukturen und Konzepten. Das systemische Verständnis kann unterstützen, birgt aber auch bestimmte Anforderungen an den Umgang mit komplexen Problemstellungen – sowohl in Bezug auf Forschungsaktivitäten, die palliative Fragestellungen untersuchen, als auch in Bezug auf die praktische Umsetzung von Interventionen und die Implementierung von Versorgungsmodellen.