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Die Negativ-Appendektomierate in einem süddeutschen Zentrum mit zwei Standorten. histopathologische Evaluation im Ein-Jahres-Zeitraum 2014
Die Negativ-Appendektomierate in einem süddeutschen Zentrum mit zwei Standorten. histopathologische Evaluation im Ein-Jahres-Zeitraum 2014
HINTERGRUND: Seit den ersten in der Literatur beschriebenen Appendektomien im 18. Jahrhundert versucht die Ärzteschaft, die Rate der sogenannten Negativ-Appendektomien, also der chirurgisch entfernten gesunden Appendices, so niedrig wie möglich zu halten, ohne dabei eine gesteigerte Perforationsrate in Kauf nehmen zu müssen. Die Appendizitis als das Chamäleon unter den chirurgischen Krankheitsbildern entzieht sich gelegentlich ihrer eindeutigen Erkennung, was einer Vielzahl von intraabdominellen Differentialdiagnosen zuzuschreiben ist. Eine niedrige Negativ-Appendektomierate bei ebenfalls niedriger Perforationsrate wird dabei als Qualitätsmerkmal der chirurgischen Abteilungen herangezogen. In der vorliegenden Arbeit sollen die 2014 in den Kliniken Weilheim und Schongau durchgeführten Appendektomien bezüglich ihrer histopathologischen Befunde untersucht und die eigene Negativ-Appendektomierate ermittelt und in den Kontext veröffentlichter internationaler Daten gestellt werden, um eventuellen Handlungsbedarf bezüglich der diagnostischen und therapeutischen Strategie offenzulegen. PATIENTEN UND METHODEN: Im Jahr 2014 wurden in den chirurgischen Abteilungen der Kliniken Weilheim und Schongau insgesamt 155 Patienten appendektomiert, die in die vorliegende Untersuchung eingingen. Im Rahmen der Literatur-Recherche fiel auf, dass keine international gültige Konsens-Definition der Negativ-Appendektomie existiert, sodass jeder Autor diesen Begriff nach eigenem Verständnis verwendet. Insbesondere die Ausschlusskriterien bezüglich histopathologischer auffälliger Befunde aufgrund früher abgelaufener und chronischer Entzündungen sowie bezüglich nicht-entzündlicher Pathologien der Appendix, wie beispielsweise das Vorliegen von Appendikolithen, Wurmbefall oder Karzinoiden, weichen so stark voneinander ab, dass die ermittelten Daten nicht miteinander verglichen werden können. Weiterhin findet sich keine international übereinstimmend verwendete histopathologische Einteilung von Appendizitiden. Aufgrund dieser Tatsachen wurde für die vorliegende Arbeit ein Auswertungsschema auf der Basis der Veröffentlichungen von Krams et. al, Hontschik sowie Becker und Höfler entwickelt und verwendet. Die ermittelten Ergebnisse wurden in den Kontext exemplarischer Literatur-Ergebnisse gestellt und zugleich die jeweiligen Ein- und Ausschlusskriterien mit abgebildet, um die mangelnde Vergleichbarkeit der Daten augenfällig zu machen. Außerdem wurden die Methoden in der internationalen Literatur zur Senkung der Negativ-Appendektomierate mittels Literatur-Recherche ermittelt, zusammengefasst und im Anschluss deren Übertragbarkeit auf die eigenen Kliniken diskutiert. ERGEBNISSE: In der Krankenhaus-GmbH Weilheim-Schongau wurden 2014 155 Patienten zwischen 6 und 86 Jahren (durchschnittlich 31,61 Jahre, SD ±19,38) appendektomiert, die die Einschlusskriterien erfüllten. Die ermittelte Negativ-Appendektomierate lag bei 13,55%, die Perforationsrate ebenfalls bei 13,55%. In die Negativ-Appendektomierate wurden neben 7 Patienten mit histopathologisch gesunder Appendix 14 Patienten eingerechnet, die Zeichen früher abgelaufender Entzündungen (submuköse Fibrose, narbige Lumenobliteration) zeigten. In der untersuchten Literatur wurden Negativ-Appendektomieraten zwischen 9,2 und 28,8% ermittelt, die allerdings sehr unterschiedliche Ein- und Ausschlusskriterien verwendeten. In einer großen amerikanischen Studie von Seetahal et al. aus dem Jahr 2011 wurden 475.651 Patienten > 18 Jahre über einen Zeitraum von 10 Jahren hinweg (1998-2007) ausgewertet. Dabei wurden sämtliche nicht-entzündlichen Appendix-Pathologien aus der Untersuchung ausgeschlossen. Die errechnete Negativ-Appendektomierate betrug 11,8%. Werden die eigenen Daten an die Ausschluss-Kriterien von Seetahal et al. angepasst, ergibt sich eine Negativ-Appendektomierate von 5,22%. Bei den in der Literatur aufgezeigten Möglichkeiten, die Negativ-Appendektomierate zu senken, handelt es sich um: 1. Zurückhaltendere Indikationsstellung, 2. Verbesserung der präoperativen Diagnostik mittels Computertomographie, 3. Verzicht auf Appendektomie bei Vorliegen unkomplizierter Appendizitiden zugunsten primär-antibiotischer Therapie, 4. Belassen makroskopisch unauffälliger Appendices im Rahmen diagnostischer Laparoskopien, 5. Einschluss der Fahndung nach vorliegender neurogener Appendikopathie im Rahmen der histopathologischen Untersuchung. SCHLUSSFOLGERUNG: Die selbst erzielten Ergebnisse sind im direkten Vergleich mit der größten untersuchten US-amerikanischen Studie von Seetahal et al. unter Anwendung der dort verwendeten Ein- und Ausschlusskriterien sehr gut und übertreffen die amerikanischen Ergebnisse sogar, obwohl bei den amerikanischen Patienten zumindest in den letzten untersuchten Jahren bei fast 100% der appendektomierten Patienten eine präoperative CT-Diagnostik durchgeführt wurde. Eine zurückhaltendere Indikationsstellung zur Appendektomie ist nicht ratsam, weil sie mit einer höheren Perforationsrate vergesellschaftet wäre. Die obligate Computertomographie des Abdomens bei rechtsseitigen Unterbauchschmerzen wird im US-amerikanischen Sprachraum anstelle der Primär-Untersuchung durch einen erfahrenen Chirurgen durchgeführt und ist mit den deutschen Strahlenschutzvorschriften nicht vereinbar und im Interesse der Strahlenhygiene auch nicht erwünscht. Die primär-antibiotische Behandlung unkomplizierter Appendizitiden erfordert vor Behandlungsbeginn den sicheren Ausschluss von Kontraindikationen (Perforation, Vorliegen eines Appendikolithen, Abszess), der realistischerweise nur mittels Computertomographie erfolgen könnte. Außerdem würde man der großen Patientengruppe, die jährlich eine Antibiotika-Therapie erhalten muss, eine weitere große Patientengruppe ohne Not hinzufügen – nämlich alle Patienten mit unkomplizierter Appendizitis sowie alle Patienten mit Verdacht auf eine solche und alle Patienten mit akuten abdominellen Symptomen, für die eine Appendizitis differentialdiagnostisch in Frage käme. Das ist im Interesse einer Eindämmung der Antibiotika-Resistenzentwicklung nicht sinnvoll. Das Belassen von makroskopisch unauffälligen Appendices im Rahmen von diagnostischen Laparoskopien ist nicht sinnvoll, weil sich gezeigt hat, dass ein erheblicher Prozentsatz dieser vermeintlich gesunden Appendices mikroskopisch Pathologien aufweist. Die für die eigenen Kliniken sinnvoll erscheinenden Methoden der Senkung der Negativ-Appendektomierate liegen in der histopathologischen Untersuchung auf Vorliegen neurogener Appendikopathien – und in der Evaluierung des Appendicitis Inflammatory Response (AIR-)Scores, der die Erfahrung der indikationsstellenden Chirurgen zwar vermutlich nicht übertreffen kann, aber in seiner täglichen Anwendung die Sinne der auszubildenden jungen Ärzte schärft, sie an Erfahrung gewinnen lässt und damit dafür Sorge trägt, dass auch in Zukunft so wenig wie möglich gesunde Appendices unnötig entfernt werden.
Negativ-Appendektomie, Negativ-Appendektomierate, akute Appendizitis
Rieger, Carmen Pia
2017
German
Universitätsbibliothek der Ludwig-Maximilians-Universität München
Rieger, Carmen Pia (2017): Die Negativ-Appendektomierate in einem süddeutschen Zentrum mit zwei Standorten: histopathologische Evaluation im Ein-Jahres-Zeitraum 2014. Dissertation, LMU München: Faculty of Medicine
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Abstract

HINTERGRUND: Seit den ersten in der Literatur beschriebenen Appendektomien im 18. Jahrhundert versucht die Ärzteschaft, die Rate der sogenannten Negativ-Appendektomien, also der chirurgisch entfernten gesunden Appendices, so niedrig wie möglich zu halten, ohne dabei eine gesteigerte Perforationsrate in Kauf nehmen zu müssen. Die Appendizitis als das Chamäleon unter den chirurgischen Krankheitsbildern entzieht sich gelegentlich ihrer eindeutigen Erkennung, was einer Vielzahl von intraabdominellen Differentialdiagnosen zuzuschreiben ist. Eine niedrige Negativ-Appendektomierate bei ebenfalls niedriger Perforationsrate wird dabei als Qualitätsmerkmal der chirurgischen Abteilungen herangezogen. In der vorliegenden Arbeit sollen die 2014 in den Kliniken Weilheim und Schongau durchgeführten Appendektomien bezüglich ihrer histopathologischen Befunde untersucht und die eigene Negativ-Appendektomierate ermittelt und in den Kontext veröffentlichter internationaler Daten gestellt werden, um eventuellen Handlungsbedarf bezüglich der diagnostischen und therapeutischen Strategie offenzulegen. PATIENTEN UND METHODEN: Im Jahr 2014 wurden in den chirurgischen Abteilungen der Kliniken Weilheim und Schongau insgesamt 155 Patienten appendektomiert, die in die vorliegende Untersuchung eingingen. Im Rahmen der Literatur-Recherche fiel auf, dass keine international gültige Konsens-Definition der Negativ-Appendektomie existiert, sodass jeder Autor diesen Begriff nach eigenem Verständnis verwendet. Insbesondere die Ausschlusskriterien bezüglich histopathologischer auffälliger Befunde aufgrund früher abgelaufener und chronischer Entzündungen sowie bezüglich nicht-entzündlicher Pathologien der Appendix, wie beispielsweise das Vorliegen von Appendikolithen, Wurmbefall oder Karzinoiden, weichen so stark voneinander ab, dass die ermittelten Daten nicht miteinander verglichen werden können. Weiterhin findet sich keine international übereinstimmend verwendete histopathologische Einteilung von Appendizitiden. Aufgrund dieser Tatsachen wurde für die vorliegende Arbeit ein Auswertungsschema auf der Basis der Veröffentlichungen von Krams et. al, Hontschik sowie Becker und Höfler entwickelt und verwendet. Die ermittelten Ergebnisse wurden in den Kontext exemplarischer Literatur-Ergebnisse gestellt und zugleich die jeweiligen Ein- und Ausschlusskriterien mit abgebildet, um die mangelnde Vergleichbarkeit der Daten augenfällig zu machen. Außerdem wurden die Methoden in der internationalen Literatur zur Senkung der Negativ-Appendektomierate mittels Literatur-Recherche ermittelt, zusammengefasst und im Anschluss deren Übertragbarkeit auf die eigenen Kliniken diskutiert. ERGEBNISSE: In der Krankenhaus-GmbH Weilheim-Schongau wurden 2014 155 Patienten zwischen 6 und 86 Jahren (durchschnittlich 31,61 Jahre, SD ±19,38) appendektomiert, die die Einschlusskriterien erfüllten. Die ermittelte Negativ-Appendektomierate lag bei 13,55%, die Perforationsrate ebenfalls bei 13,55%. In die Negativ-Appendektomierate wurden neben 7 Patienten mit histopathologisch gesunder Appendix 14 Patienten eingerechnet, die Zeichen früher abgelaufender Entzündungen (submuköse Fibrose, narbige Lumenobliteration) zeigten. In der untersuchten Literatur wurden Negativ-Appendektomieraten zwischen 9,2 und 28,8% ermittelt, die allerdings sehr unterschiedliche Ein- und Ausschlusskriterien verwendeten. In einer großen amerikanischen Studie von Seetahal et al. aus dem Jahr 2011 wurden 475.651 Patienten > 18 Jahre über einen Zeitraum von 10 Jahren hinweg (1998-2007) ausgewertet. Dabei wurden sämtliche nicht-entzündlichen Appendix-Pathologien aus der Untersuchung ausgeschlossen. Die errechnete Negativ-Appendektomierate betrug 11,8%. Werden die eigenen Daten an die Ausschluss-Kriterien von Seetahal et al. angepasst, ergibt sich eine Negativ-Appendektomierate von 5,22%. Bei den in der Literatur aufgezeigten Möglichkeiten, die Negativ-Appendektomierate zu senken, handelt es sich um: 1. Zurückhaltendere Indikationsstellung, 2. Verbesserung der präoperativen Diagnostik mittels Computertomographie, 3. Verzicht auf Appendektomie bei Vorliegen unkomplizierter Appendizitiden zugunsten primär-antibiotischer Therapie, 4. Belassen makroskopisch unauffälliger Appendices im Rahmen diagnostischer Laparoskopien, 5. Einschluss der Fahndung nach vorliegender neurogener Appendikopathie im Rahmen der histopathologischen Untersuchung. SCHLUSSFOLGERUNG: Die selbst erzielten Ergebnisse sind im direkten Vergleich mit der größten untersuchten US-amerikanischen Studie von Seetahal et al. unter Anwendung der dort verwendeten Ein- und Ausschlusskriterien sehr gut und übertreffen die amerikanischen Ergebnisse sogar, obwohl bei den amerikanischen Patienten zumindest in den letzten untersuchten Jahren bei fast 100% der appendektomierten Patienten eine präoperative CT-Diagnostik durchgeführt wurde. Eine zurückhaltendere Indikationsstellung zur Appendektomie ist nicht ratsam, weil sie mit einer höheren Perforationsrate vergesellschaftet wäre. Die obligate Computertomographie des Abdomens bei rechtsseitigen Unterbauchschmerzen wird im US-amerikanischen Sprachraum anstelle der Primär-Untersuchung durch einen erfahrenen Chirurgen durchgeführt und ist mit den deutschen Strahlenschutzvorschriften nicht vereinbar und im Interesse der Strahlenhygiene auch nicht erwünscht. Die primär-antibiotische Behandlung unkomplizierter Appendizitiden erfordert vor Behandlungsbeginn den sicheren Ausschluss von Kontraindikationen (Perforation, Vorliegen eines Appendikolithen, Abszess), der realistischerweise nur mittels Computertomographie erfolgen könnte. Außerdem würde man der großen Patientengruppe, die jährlich eine Antibiotika-Therapie erhalten muss, eine weitere große Patientengruppe ohne Not hinzufügen – nämlich alle Patienten mit unkomplizierter Appendizitis sowie alle Patienten mit Verdacht auf eine solche und alle Patienten mit akuten abdominellen Symptomen, für die eine Appendizitis differentialdiagnostisch in Frage käme. Das ist im Interesse einer Eindämmung der Antibiotika-Resistenzentwicklung nicht sinnvoll. Das Belassen von makroskopisch unauffälligen Appendices im Rahmen von diagnostischen Laparoskopien ist nicht sinnvoll, weil sich gezeigt hat, dass ein erheblicher Prozentsatz dieser vermeintlich gesunden Appendices mikroskopisch Pathologien aufweist. Die für die eigenen Kliniken sinnvoll erscheinenden Methoden der Senkung der Negativ-Appendektomierate liegen in der histopathologischen Untersuchung auf Vorliegen neurogener Appendikopathien – und in der Evaluierung des Appendicitis Inflammatory Response (AIR-)Scores, der die Erfahrung der indikationsstellenden Chirurgen zwar vermutlich nicht übertreffen kann, aber in seiner täglichen Anwendung die Sinne der auszubildenden jungen Ärzte schärft, sie an Erfahrung gewinnen lässt und damit dafür Sorge trägt, dass auch in Zukunft so wenig wie möglich gesunde Appendices unnötig entfernt werden.