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Bartl, Christoph (2003): Die Aussagekraft von prä- und postoperativen MRT-Untersuchungen für den Einheilungsprozeß operativ rekonstruierter Rotatorenmanschettenrupturen: eine prospektive Studie. Dissertation, LMU München: Faculty of Medicine
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Abstract

Die Magnetresonanztomographie wird in der derzeitigen Literatur als diagnostisches Mittel der Wahl bei Pathologien der Rotatorenmanschette und als wichtigstes Diagnostikum in der Evaluation von rekonstruierten Rotatorenmanschetten angesehen. Präoperativ kann die Magnetresonanztomographie Aussagen über die Grösse und Lage der Rotatorenmanschettenruptur und den qualitativen Zustand des Muskel- und Sehnengewebes liefern. In der vorliegenden Arbeit wurden bei 32 in die Studie eingeschlossenen Patienten mit 32 Schultern die kernspintomographisch prognostischen Faktoren ermittelt, welche zusammen mit den erhobenen klinischen und operativen Befunden eine entscheidende Rolle für eine erfolgreiche Rekonstruktion der Rotatorenmanschette darstellen. Im postoperativen Nachuntersuchungszeitraum, der insgesamt acht Monate betrug wurde jeweils drei und acht Monate nach der Operation eine kernspintomographische und eine klinische Kontrolluntersuchung durchgeführt. Durch die detailgetreue Darstellung der gesamten Rotatorenmanschette mittels standardisierter MRT-Aufnahmen kann nicht nur eine exakte Diagnose gestellt werden, sondern z.B. bei grossen RM-Defekten eine direkte therapeutische Konsequenz abgeleitet werden. Bei Massendefekten wird die Abwägung zwischen rekonstruierenden Therapieoptionen (Sehnennaht, Muskeltransposition) und palliativen Massnahmen (arthroskopisches Debridement, Tuberkuloplastik) entscheidend erleichtert. Auch im postoperativen Beobachtungszeitraum stellt die Magnetresonanztomographie ein nichtinvasives, reproduzierbares diagnostisches Mittel von hoher Sensitivität und Spezifität dar, was in dieser Arbeit gezeigt werden konnte. Durch die Anwendung von zwei postoperativen MR-Kontrolluntersuchungen drei und acht Monate nach der Operation konnte so eine Aussage über den Verlauf des Einheilungsprozeßes der rekonstruierten Rotatorenmanschette gemacht werden. Besonders eignet sich die Magnetresonanztomographie im postoperativen Zeitraum zur Differenzierung der Patienten mit Rerupturen von den Patienten mit intakten Rotatorenmanschetten, welche klinisch symptomatisch sind. Dies ist allein durch eine klinische Untersuchung nicht möglich. Die vorliegende Studie zeigte, daß vor allem die ersten Monate nach der Operation eine entscheidende Phase für die Einheilung der rekonstruierten Rotatorenmanschette darstellen. 49 Mit Hilfe der Magnetresonanztomographie können pathologische Veränderungen der Rotatorenmanschette, welche mit klinischen Symptomen einhergehen, als auch morphologische Veränderungen der Gewebe diagnostiziert werden, die noch klinisch asymptomatisch sind. Obwohl diese subklinischen Zustände meist noch keine klinische Relevanz besitzen, sind sie doch von prognostischer Bedeutung für die stufenweise voranschreitende Pathogenese der Rotatorenmanschettenruptur. Die Verwendung von zwei postoperativen Kontroll- untersuchungen drei und acht Monate nach der Operation ermöglicht eine Verlaufsbeobachtung des Einheilungsprozeßes der rekonstruierten Rotatorenmanschette anhand der ermittelten prognostisch wichtigen MRParameter in Korrelation mit den zugehörigen klinischen Befunden. So konnten Rotatorenmanschettenrerupturen im postoperativen Zeitraum frühzeitig erkannt werden und ein weiteres konservatives oder operatives Procedere rechtzeitig festgelegt werden. Ein signifikanter Rückgang der Signalintensität der rekonstruierten Rotatorenmanschette in der T1- und der T2-Wichtung (p<0,0001), eine Reversibilität der fettigen Infiltration der Muskulatur (p<0,0001), sowie eine Reversibilität der Muskelatrophie (p<0,05) und eine MRtomographisch gesicherte Integrität der Rotatorenmanschette, in Verbindung mit steigenden Constant-Scores kennzeichnen in der postoperativen Periode einen erfolgreichen Einheilungsprozeß. In der Rerupturgruppe zeigten die genannten MR-Parameter keine rückläufige Tendenz und unterschieden sich somit signifikant von der Intaktgruppe. Durch die Anwendung standardisierter präoperativer und postoperativer MRT-Protokolle konnte erstmals die Aussagekraft der präoperativen und der beiden postoperativen MRTBefunde im Verlauf für den Einheilungsprozeß der rekonstruierten Rotatorenmanschette beurteilt und miteinander verglichen werden. Da sich die präoperativen MRT-Befunde der T1/T2-Signalintensitäten, der fettigen Infiltration des Muskels, der muskulären Atrophie und der Rupturgrösse der postoperativ intakten Rotatorenmanschetten nicht signifikant von denen der postoperativ rerupturierten Rotatorenmanschetten unterschieden, konnte für die präoperativen MRT-Befunde lediglich eine prognostische Wertigkeit für den Einheilungsprozeß der Rotatorenmanschette nachgewiesen werden. Im Gegensatz dazu ermöglicht die signifikant unterschiedliche Ausprägung der oben genannten MRT-Befunde zwischen der Intaktgruppe und der Rerupturgruppe im 50 postoperativen Zeitraum in Korrelation mit den zugehörigen klinischen Befunden eine exakte Aussage über einen gelungenen Einheilungsprozeß der rekonstruierten Rotatorenmanschette. Vor allem bei postperativ symptomatischen Patienten welche über keine Reduktion der Schmerzsymptomatik, eine anhaltende Bewegungseinschränkung oder ein persistierendes Kraftdefizit berichten ist es empfehlenswert eine MRT-Untersuchung durchzuführen, um den Status der rekonstruierten Rotatorenmanschette zu überprüfen. Alle kernspintomographischen Befunde sollten allerdings stets in enger Korrelation mit den klinischen Befunden bewertet werden.