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Kornmayer, Matthias (2014): Prognose von Metakarpal- und Metatarsalfrakturen im Therapievergleich: eine retrospektive Analyse von Spätkontrollen bei 112 Katzen und 100 Hunden. Dissertation, LMU München: Tierärztliche Fakultät
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Abstract

Ziel der Arbeit war es, einen Beitrag zur Optimierung der Behandlung von Metakarpal- und Metatarsalfrakturen bei Katzen und Hunden zu leisten. In der Literatur werden nach Behandlung von Mittelfußbrüchen des Hundes Lahmheitsfrequenzen von 18 bis 70 % angegeben und daher die in der Literatur genannten Behandlungsrichtlinien in Frage gestellt. Im ersten Teil dieser Arbeit sollte daher anhand einer retrospektiven Analyse von Spätkontrollen die Prognose dieser Verletzungen nochmals geprüft werden. Zur Auswertung gelangten Befunde von 100 Hunden mit vollständiger Dokumentation, deren Frakturheilung im Mittel 4 Jahre post Trauma dokumentiert werden konnte. Diese Patienten wurden der gewählten Therapie entsprechend drei Gruppen (1 = konservativ, 2 = operativ, 3 = gemischt) zugeordnet und Hunde mit gleichen Ausgangsvoraussetzungen nach den Verletzungsdetails auf Komplikationen im Heilungsverlauf sowie auf ihr röntgenologisches und funktionelles Endergebnis im Vergleich der Gruppen statistisch geprüft (exakter Test nach Fischer, exakter Wilcoxon-Mann-Whitney-Test). Des Weiteren wurden Risikofaktoren für jeden Knochen ermittelt (multiple, schrittweise, logistische Regression). Bei 15 Hunden wurden mit computerisierter Ganganalyse ferner die kinetischen Parameter Standphase (% Gesamtschritt), Impuls (% Gesamtimpuls) und Gewichtsverteilung (%) ermittelt. Komplikationen traten bei 11 von 67 (16 %) konservativ behandelten Hunden, 3 von 25 (12 %) operierten und 3 von 8 (37 %) teils konservativ, teils operativ versorgten Hunden auf. Im Endergebnis lag die Lahmheitsfrequenz insgesamt aber nur bei 3 %. Auch die Arthrose- und Pseudarthrosehäufigkeit war mit 3 % bzw.1 % niedrig, obgleich die Heilung röntgenologisch in 14 % der Fälle mit einem Achsenfehler meist einzelner Strahlen erfolgt war. Synostosen wurden bei 19 % der Patienten gefunden und waren signifikant häufiger bei chirurgisch behandelten Hunden. Ein statistisch gesicherter Unterschied im Behandlungserfolg zwischen den 3 Gruppen konnte nicht nachgewiesen werden. Es zeichnete sich jedoch ein höheres Komplikationsrisiko bei Metatarsalfrakturen ab und, auch am Metakarpus, bei Brüchen mit stärkerer Dislokation und Instabilität (Serienfrakturen). Nach den vorliegenden Untersuchungen konnte gezeigt werden, dass die Prognose für Mittelfußbrüche des Hundes unter überwiegender Verwendung der in der Literatur genannten Behandlungsrichtlinien besser ist als bisher berichtet wurde. Unter dem Vorbehalt, dass in der Regel ungünstigere Frakturkonstellationen operativ versorgt werden, zeichnet sich abgesehen von der Inzidenz von Synostosen statistisch im Resultat zum wiederholten Male und trotz hoher Patientenzahlen kein Unterschied zwischen konservativer und operativer Therapie ab. Eine Power Analyse und gegebenenfalls eine multizentrische Untersuchung könnten zukünftig zur endgültigen Klärung dieser Fragestellung verhelfen. Für die Behandlung von Metakarpal- und Metatarsalfrakturen der Katze sind in der Literatur nur sehr wenige chirurgische Behandlungsoptionen berichtet. Im zweiten Teil dieser Arbeit sollte daher die Markraumbolzung (engl. ‚Dowel‘ pinning) beschrieben und mit der konservativen Behandlung von Mittelfußbrüchen bei Katzen verglichen werden. Von 351 Katzen konnten 63 mittel ‚Dowel‘ pinning, 35 konservative und 14 gemischt behandelte Patienten nach durchschnittlich 2,8 Jahren postoperativ klinisch und röngtenologisch nachuntersucht werden. Die Methode des ‚Dowel‘ pinning war der Verbandsbehandlung überlegen, wenn alle frakturierten Knochen versorgt werden konnten. War dies aufgrund von zu kurzen Frakturfragmenten oder Trümmerbrüchen nicht möglich, unterschied sich das Endergebnis nicht signifikant von konservativ behandelten Patienten. Achsenabweichungen wurden bei 16 % der mittels Verband behandelten und infolge Implantatbiegung bei 3 % der mittels ‚Dowel‘ pinning therapierten Katzen beobachtet. Letzteres bezieht sich auf nur eine operierte Katze mit 4 gebrochenen Metakarpalknochen derselben Gliedmaße. Zur Wanderung der Implantate innerhalb des Markraumes kam es bei zwei Katzen, wobei keine Anzeichen einer Pseudarthrose oder Lahmheit aufwiesen. Eine Pseudarthrose trat bei einer Katze mit gebrochenem 4. Metakarpalknochen auf, bei der die Fraktur mittels Kirschner-Bohrdraht nicht vollständig reponiert werden konnte. Osteomyelitiden wurden nicht beobachtet. Insgesamt konnte gezeigt werden, dass unter Berücksichtigung der Risiken anderer intramedullärer Methoden, der sehr guten Ergebnisse und der geringen Komplikationsrate in dieser Untersuchung, die als ‚Dowel‘ pinning bezeichnete Markraumbolzung für die Behandlung von geschlossenen Metakarpal- und Metatarsalfrakturen der Katze eine einfache und kostengünstige Behandlungsmethode darstellt und empfohlen werden kann. Mit der vorliegenden Untersuchung konnte daher das operative Behandlungsspektrum von Mittelfußbrüchen bei der Katze um das ‚Dowel‘ pinning erweitert werden. Noch laufende Untersuchungen müssen zeigen, ob sich dieses Verfahren bei entsprechend dicken Pins auch für die Mittelfußbrüche des Hundes eignet.

Abstract

The goal of this study is to contribute to the improvement of metacarpal and metatarsal fracture repair in cats and dogs. In the veterinary literature the frequency of lameness in dogs after treatment of metacarpal and metatarsal fractures are given at 18 to 70 % and therefore questioning current treatment recommendations. The first part of the study is a verification of the prognosis of these injuries via a retrospective analysis of late controls. One hundred dogs with complete records of fracture healing with a median of 4 years post trauma were documented. Depending on the type of treatment these patients were placed into 3 groups (1 = conservative, 2 = operative, 3 = mixed). Dogs with comparable injuries were statistically tested for complications during healing as well as their radiographic and functional outcome and within the groups (exact Fischer Test, exact Wilcoxon-Mann-Whitney-Test). Moreover risk factors for each bone were determined (multiple, step wise and logistic regression). In 15 dogs, kinetic parameters (relative stance phase, peak vertical force and impulse) were investigated via computed gait analysis. Complications occurred in 11 of 67 (16 %) conservatively treated dogs, 3 of 25 (12 %) in surgically treated dogs and 3 of 8 (37 %) in partially conservative and surgically treated dogs. The end result showed a frequency of lameness of only 3 %. Also the arthrosis and pseudoarthrosis occurrence rate was low at 3 % respectively 1 %, although the degree of radiographic healing occurred with an axis deviation of individual digit rays. Synostosis was found in 19 % of the patients and significantly more frequently among the surgically treated dogs. A statistically significant difference in the treatment results could not be found. A greater risk of complications was seen in metatarsal fractures and also in the metacarpus, when fractures were greatly dislocated and unstable (serial fractures). Regrading the scrutinized research it can be stated that the prognosis for metacarpal and metatarsal fractures, under utilization of treatment recommendations presented in the veterinary literature, is better than previously reported. Adversely, generally more complicated fracture types were treated surgically. Yet statistically, apart from the higher incidence of synostosis in surgically treated fractures, the end results showed repeatedly and despite higher surgical patient numbers no difference between conservative and surgical treatment methods. A power analysis and preferably a multi-centre study would help to resolve this question in future. For the treatment of metacarpal and metatarsal fracture in cats only few surgical treatment options have been described in the veterinary literature. The second part of this study describes ‘Dowel’ pining and compares it to the conservative treatment of metacarpal and metatarsal fractures in cats. Of the 351 cats recorded, 63 treated with dowel pining, 35 conservatively and 14 with both, were re-examined clinically and radiographically after a median of 2.8 years post operatively. The method of ‘Dowel’ pining was superior to bandage treatment alone, when all fractured bones were repaired. Was this however not possible due to too short fragments or comminuted fractures, then the results did not differ significantly to conservatively treated patients. Axis deviation was reported in 16 % of the conservatively treated and in 3 % in the ‘Dowel’ pinning group due to implant bending. The latter referring to a cat with 4 fractured metacarpal bones in the same limb. Implant migration within the medullary cavity occurred in 2 cats. However none of these cats showed signs of pseudoarthrosis or lameness. A pseudoarthrosis occurred in one cat with a fractured fourth metacarpal bone where the fracture repositioning with a Kirschner pin was insufficient. Osteomyelitis was not observed. In summary it could be shown, considering the risks of other intramedullary methods and the low complication rate found in this study, that ‘Dowel’ pinning for the treatment of closed metacarpal and metatarsal fractures in the cat can be recommended as an easy and low cost treatment method. With this study the surgical treatment spectrum of metacarpal and metatarsal fractures in the cat can be extended by ‘Dowel’ pinning. Current investigations still need to show if this technique including thicker pins is a viable option for metacarpal and metatarsal fractures in the dog.