Abstract

Bei einem Massenanfall Verletzter und Erkrankter (MANV) übersteigt das Patientenaufkommen initial die Behandlungskapazitäten, so daß in dieser Phase noch keine individualmedizinische Patientenversorgung möglich ist [Rebentisch 1986; Hansak 1998; Sefrin 1998; Veronesi and Kompare 1998]. Um einen gezielten Überblick über das Patientenaufkommen zu erhalten, besondere Verletzungen oder Erkrankungen zu registrieren und die zur Verfügung stehenden Ressourcen möglichst effizient einzusetzen, muß in dieser Situation eine Patientensichtung (Triage) durchgeführt werden. Im Rahmen dieser Sichtung soll vor Ort in möglichst kurzer Zeit eine Einstufung sämtlicher Patienten nach zunehmender Verletzungsschwere erfolgen und auf deren Basis über die Art und Reihenfolge der medizinischen Behandlung entschieden werden. Ziel der vorliegenden, prospektiven Studie war es, bestehende Richtlinien der Patientensichtung unter Realbedingungen zu evaluieren, um deren Prozeßqualität im Weiteren verbessern zu können. Außerdem wurde die Aussagekraft und Praktikabilität gängiger Triagekriterien sowie notfall- bzw. katastrophenmedizinischer Einschätzungskategorien und Score-Systeme untersucht. Während des Zeitraums vom 19.September bis 04.Oktober 1998 wurden insgesamt 1.976 Patienten gesichtet und das Sichtungsergebnis auf speziell entworfenen Dokumentationsprotokollen festgehalten. Als Studienort wurde die Notfall- und Sanitätsstation während des Oktoberfestes in München gewählt, wo nahezu regelhaft ein großer Anfall von Notfallpatienten innerhalb kurzer Zeit besteht. Aufgrund der gut ausgebauten Versorgungsstruktur ist dort in der Regel eine Individualversorgung der Patienten sichergestellt, so daß durch zusätzliches Personal diese Beobachtungsstudie realisiert werden konnte. Aus dem gesichteten Gesamtkollektiv von 1.976 Patienten rekrutierten sich insgesamt 220 Patienten, deren weiterer medizinischer Verlauf bis zur Entlassung von der Notfall- und Sanitätsstation bzw. aus der Klinik, in die sie zur weiteren Versorgung transportiert wurden, im Detail nachverfolgt wurde. Die auf den verschiedenen Protokollen dokumentierten Aussagen der triagierenden Notärzte wurden mit den entsprechenden Daten der im Anschluß erfolgten regulären Patientenversorgung verglichen. Die Auswertung sämtlicher auf diese Weise zusammengetragenen Daten lieferte neben zahlreichen Einzelergebnissen folgende Hauptaussagen: Im Rahmen der Triage unter katastrophenmedizinischen Bedingungen besteht im untersuchten Patientenkollektiv die Tendenz, Patienten als zu kritisch verletzt bzw. erkrankt einzustufen. Dies galt sowohl für die Einteilung nach den Sichtungskategorien (21% bei Kategorie I und 36% bei Kategorie II), als auch nach dem NACA-Score (46% bei NACA-3 und 47% bei NACA-4). Eine zu harmlose Einschätzung wurde hingegen nur in weniger als 3% der Fälle vorgenommen (0,7% bei Kategorie III, 1,0% bei den NACA-Stufen 1 und 2 sowie 2,3% der NACA-Stufe 3). Unter dieser Strategie werden potentiell kaum kritisch Kranke und Verletzte „übersehen“, jedoch würde dies im Realfall zu einer unnötig hohen Bindung von Personal und Material führen. Empfehlenswert für die Praxis ist, nicht zuletzt deshalb, eine zeitnahe Nachtriagierung und Neueinstufung der gesichteten Patienten durchzuführen. Der benötigte Zeitaufwand für die Triageuntersuchung betrug im Median 30 Sekunden und lag damit deutlich unter den in der Literatur empfohlenen Richtwerten. Weitere 31 Sekunden mußten im Median jedoch noch für die anschließende Triagedokumentation aufgewandt werden. Um angesichts des im MANV herrschenden Zeitdrucks eine möglichst zeiteffektive Sichtung durchführen zu können, sollten dem triagierenden Arzt ausreichend Dokumentationskräfte zur Verfügung stehen. Außerdem sollte ein ausgereiftes und standardisiertes Dokumentationssystem für den MANV flächendeckend etabliert werden, was gegenwärtig in Deutschland so nicht etabliert ist. Um Verbesserungen der Prozeßqualität der Triage von Notfallpatienten beim MANV zu ermöglichen, wurde auch die Prognoserichtigkeit bezüglich der Anzahl und Art notwendiger Krankenhaustransporte bestimmt. Der entsprechende Vergleich der Triageprognosen der Studienärzte zu Transportindikation und gegebenenfalls Transportmittelart ergab eine Prognoserichtigkeit von lediglich 67 % hinsichtlich der Transportindikation sowie von lediglich 59 % hinsichtlich der Transportmittelart. Versorgungsmodalitäten wie Transportfragen sollten daher nicht schon im Rahmen der initialen Triage, sondern erst später nach einer genaueren Abklärung des Patientenzustandes entschieden werden. Dies setzt jedoch auch voraus, daß zeitnahe Nachtriagierungen und gegebenenfalls Neueinstufungen aller gesichteten Patienten durchgeführt werden. Die Transportpriorität sollte dabei unabhängig von der Dringlichkeit und dem Ausmaß notfallmedizinischer Therapie festgelegt werden. Die Überprüfung der Aussagekraft und Praktikabilität der beiden notfall- bzw. katastrophenmedizinischen Bewertungssysteme NACA-Score und Sichtungskategorien aus der Katastrophenmedizin unter den Bedingungen eines MANV zeigte für beide Systeme deutliche Mängel auf. Beide, auf subjektiven Kriterien beruhenden Einschätzungssysteme sind nur eingeschränkt auf die spezielle Situation des Massenanfalls Verletzter und Erkrankter übertragbar. Nach den Ergebnissen dieser Studie wäre die Entwicklung eines auf den Erkenntnissen notfallmedizinischer Patientenversorgung beim Großschadensfall basierenden, zeiteffektiven und einheitlichen Bewertungs- und Dokumentationssystemes für den MANV dringend indiziert.