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Heßelmann, Michael Andreas (2006): Nachuntersuchung von Patienten mit Lokalanästhetika-Unverträglichkeit. Dissertation, LMU München: Faculty of Medicine
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Abstract

Lokalanästhetika gelten als sichere und gut verträgliche Arzneimittel. Trotzdem werden immer wieder Unverträglichkeitsreaktionen im Zusammenhang mit örtlichen Betäubungen berichtet. Kausal betrachtet kann solchen Reaktionen ein allergischer Mechanismus zugrunde liegen, was selten der Fall ist; häufiger sind demgegenüber andere Reaktionsformen wie psycho-vegetative, toxische oder Intoleranz-Reaktionen. In vielen Fällen aber bleibt der Pathomechanismus unklar. Um bei betroffenen Patienten künftige Behandlungen unter örtlicher Betäubung durchführen zu können, ist eine allergologische Abklärung angezeigt, die neben einer diagnostischen Zuordnung der Unverträglichkeitsreaktion wesentlich die Ermittlung eines oder mehrerer vertragener Ausweichpräparate zum Ziel hat. Gerade weil die Mechanismen der Unverträglichkeitsreaktion oft ungeklärt bleiben, ist fraglich, ob ein in einer klinischen Testsituation als vertragen ermitteltes Präparat auch in der späteren therapeutischen Anwendung vertragen wird. Psycho-vegetative Reaktionen sind situationsabhängig, Intoleranzreaktionen beruhen auf dem pharmakologischen Mechanismus und könnten bei strukturell unterschiedlichen Substanzen auftreten. Ziel der vorliegenden Arbeit war die Evaluierung von Ergebnissen allergologischer Tests bei Patienten mit der Anamnese einer LA-Unverträglichkeit. Von 150 Patienten, die sich im Zeitraum von 1995 bis 1998 in der Klinik und Poliklinik für Dermatologie und Allergologie der Ludwig-Maximilians-Universität München zur Abklärung einer Lokalanästhesie-Unverträglichkeit vorgestellt hatten, konnten 94 Patienten, davon 15 Männer und 79 Frauen, mit einem durchschnittlichen Alter von 50 Jahren in die nähere Auswertung einbezogen werden. Einschlusskriterium war, dass bei allen nachuntersuchten Patienten eine allergologische Diagnostik mit einer genauen Anamneseerhebung vorlag. Im Einzelnen handelte es sich dabei um Prick- und Intrakutantestungen mit einer Standardreihe gebräuchlicher Lokalanästhetika sowie übliche Hilfsstoffe, Naturlatex und eine subkutane Provokationstestung mit handelsüblichen Lokalanästhetika. Nach Abschluss der Untersuchung erhielten alle Befragten einen Allergiepass mit der Aufforderung, diesen unaufgefordert jedem Arzt, Zahnarzt oder Apotheker vorzulegen. Daraus gingen sowohl die zu meidenden Wirkstoffe und Hilfsstoffe hervor, als auch die für die weitere Verwendung empfohlenen Lokalanästhetika (Wirk- und Hilfsstoffe). Die meisten Patienten hatten eine oder mehrere Unverträglichkeitsreaktionen im Zusammenhang mit Injektionen im Rahmen eines zahnmedizinischen Eingriffs erlitten. Dabei wurde überwiegend Articain nicht vertragen. Die überwiegende Mehrheit hatte sofort nach der Lokalanästhesie mit leichten bis mittelschweren, zumeist subjektiven Symptomen reagiert. Einige Patienten hatten sehr schwere anaphylaktische Reaktionen bei operativen Eingriffen entwickelt; bei diesen waren andere Auslöser als Lokalanästhetika wahrscheinlich, da eine Exposition zu weiteren Stoffe (Antibiotika, Naturlatex) bestand, gegen die eine Allergie nachgewiesen werden konnte. Eine echte IgE-vermittelte Reaktion auf Lokalanästhetika konnte bei keinem Patienten bestätigt werden. Für jeden Patienten konnte zumindest ein verträgliches Ausweichpräparat identifiziert werden. 60 der 94 Patienten hatten nach Abschluss der Diagnostik erneut eine Lokalanästhesie erhalten und diese meist problemlos vertragen. Die wenigen dabei aufgetretenen Reaktionen waren unspezifisch und nicht schwer. 47 Patienten wurden stets die empfohlenen LA verabreicht. In 13 Fällen wurden ausschließlich oder neben den getesteten auch gelegentlich nicht getestete LA verabreicht. Ingesamt drei dieser 13 Patienten hatten erneut Beschwerden. Nur zwei Patienten entwickelten neuerliche Beschwerden nach therapeutischer Verabreichung zuvor als verträglich getesteter LA. Bei beiden traten unspezifische Symptome auf, die bezüglich ihrer Schwere wesentlich milder als in der Vorgeschichte waren. Somit handelte es sich hierbei am ehesten um einen psycho-vegetativen Mechanismus. Einer der drei Patienten, die nicht empfohlene LA erhalten hatten, entwickelte eine schwere Unverträglichkeitsreaktion. Die beiden anderen Patienten schilderten erneut Herz-Kreislauf-Symptome. Bei einer Patientin handelte es sich dabei vermutlich um eine allergische Reaktion auf den Sulfitzusatz eines bereits zuvor als unverträglich ausgetesteten Präparates. Bei der anderen Patientin war eine Intoleranz oder Intoxikation wahrscheinlich Auslöser der Unverträglichkeit. Der Identifizierung verträglicher Ausweichpräparate kommt eine große Bedeutung zu. Die überwiegende Zahl der 60 Patienten (91,7 %) hatte bei späterer LA-Anwendung keine Unverträglichkeitsreak-tion mehr gezeigt. Diejenigen Patienten, bei denen zuvor alternative Auslöser der Unverträglichkeitsreaktion wie Naturlatex und Antibiotika identifiziert worden waren und die eine erneute Lokalanästhesie erhalten hatten, vertrugen diese problemlos. Zusammenfassend ist von einer großen Verlässlichkeit des Ausweichtests mit LA auch für die klinische Praxis auszugehen. Bei fünf Patienten, die wieder Unverträglichkeitsreaktionen hatten, waren diese in drei Fällen auf Arztfehler zurückzuführen. Sofern wieder Reaktionen (n = 5) auftraten, so waren diese in der Mehrzahl (4/ 5) nicht bedrohlich. Diese Untersuchung zeigt, dass bei Lokalanästhetika-Unverträglichkeit für die weitere Versorgung dieser Patienten der Identifizierung geeigneter verträglicher Ausweichpräparate die größte Bedeutung zukommt. Die weitere Anwendung von im Provokationstest als verträglich identifizierter Lokalanästhetika ist sicher.