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Wessels, Tina (2006): Wirkmechanismen in der Behandlung und Prävention chronischer Rückenschmerzen. Dissertation, LMU München: Faculty of Medicine
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Abstract

Ziel Rückenschmerzen verursachen hohe sozioökonomische Kosten. Dabei kommt der Gruppe mit chronischen Rückenschmerzen eine besondere Bedeutung zu, da 80% der Behandlungskosten durch diese Patienten verursacht werden. Dies macht Rückenschmerzen neben Erkältungskrankheiten zum teuersten medizinischen Problem, zur teuersten muskuloskeletalen Erkrankung und zur häufigsten Ursache von Arbeitsunfähigkeit unter 45 Jahren. Die Verhinderung der Chronifizierung ist deshalb aus sozioökonomischen, aber auch ethischen Gründen („burden of disease“), ein überaus wichtiges Ziel. Die vorliegende Arbeit beschäftigt sich deshalb mit Wirkmechanismen in der Behandlung von Rückenschmerzen, d.h. mit der Vorhersage des Behandlungserfolgs durch innerhalb eines Behandlungsprogramms erreichte Veränderungen. Zur Behandlung und Sekundärprävention von Rückenschmerzen existieren eine Reihe von Interventionen, deren Effektivität belegt ist. Weitgehend unklar sind jedoch die zugrunde liegenden Wirkmechanismen. Ein besseres Verständnis der Wirkmechanismen würde es ermöglichen, Interventionen effizienter und damit auch kostengünstiger zu gestalten. Teil 1 der Arbeit ist ein systematischer Review, welcher Wirkmechanismen nicht-operativer Behandlungen chronischer Rückenschmerzen analysiert. Teil 2 der Arbeit untersucht relevante Wirkmechanismen in einem trainingstherapeutischen und einem multimodalen Programm zur Sekundärprävention von Rückenschmerzen. Methoden Teil 1: Basierend auf einer systematischen Literatursuche in den Datenbanken Medline, Embase und PsycInfo wurde ein Review erstellt. Es wurden Studien ausgewählt, die u.a. die folgenden Einschlusskriterien erfüllen: (1) Behandlung chronischer Rückschmerzen mit Trainingstherapie, Verhaltenstherapie oder multimodalen Behandlungsansätzen, (2) Analyse von Veränderungen in Prädiktorvariablen und Anteil der aufgeklärten Varianz am Ergebnis mit multivariaten Verfahren, z.B. Regressionsanalysen. Aufgrund der Heterogenität der Daten hinsichtlich erhobener Variablen und eingesetzter statistischer Methoden wurden die Daten deskriptiv ausgewertet und zusammengefasst. Teil 2: Zur Identifizierung relevanter Wirkmechanismen in der Sekundärprävention von Rückenschmerzen wurden Daten einer randomisierten klinischen Studie zur Überprüfung der Effektivität eines Trainings- und eines multimodalen Programms mit multiplen Regressionsanalysen ausgewertet. Es sollten Prädiktorvariablen identifiziert werden, die das Erfolgskriterium „Reduzierung von Beeinträchtigung“ nach Beendigung des Präventionsprogramms am besten vorhersagen. Als potentielle Prädiktorvariablen wurden Veränderungen in psychologischen Variablen und körperlichen Leistungstests berücksichtigt, sowie Interaktionen zwischen dem jeweiligen Programm und den Prädiktorvariablen, um zu überprüfen, ob sich die Wirkmechanismen in beiden Programmen unterscheiden. Ergebnisse Teil 1: Es konnten 13 Studien in den Review eingeschlossen werden. Der Anteil der erklärten Varianz lag zwischen 5% und 71%. In den ausgewerteten Studien zeichnete sich - unabhängig von der Intervention - folgende Tendenz ab: Schmerzreduktion konnte am besten mit einer Abnahme von Beeinträchtigung und zu einem geringeren Teil mit der Verbesserung physischer Leistungsparameter erklärt werden. Abnahme von Beeinträchtigung wiederum wurde am besten sowohl mit Schmerzreduktion, als auch mit einer Zunahme aktiver Copingmechanismen und einer Reduzierung von Fear-avoidance Überzeugungen erklärt. Eine Rückkehr an den Arbeitplatz konnte vor allem durch eine Reduzierung der Beeinträchtigung und zu einem etwas geringeren Teil durch eine Zunahme aktiver Copingmechanismen sowie einer Reduzierung von Fear-avoidance Überzeugungen vorhergesagt werden. Teil 2: In beiden Programmen zur Sekundärprävention von Rückenschmerzen konnte Reduzierung von Beeinträchtigung am besten mit Reduzierung von Schmerzintensität und Katastrophisieren erklärt werden. Die Zunahme von Kraft und Ausdauer hatte keinen statistisch signifikanten Einfluss auf den Behandlungserfolg. Insgesamt konnte durch das finale Modell 68.7% der Varianz erklärt werden. Es wurden keine signifikanten Interaktionen zwischen Programm und Prozessvariablen gefunden. Diskussion und Schlussfolgerungen Die Ergebnisse der vorliegenden Arbeit zeigen, dass zur Vorhersage des Behandlungserfolgs bei chronischen Rückenschmerzen, sowie in der Sekundärprävention Veränderungen psychologischer, sowie schmerz- und funktionsbezogener Variablen eine größere Relevanz besitzen, als Verbesserungen körperlicher Leistungsparameter. Diese Ergebnisse stimmen mit den Aussagen bisher publizierter Reviews und anderer Studien überein: Dass nämlich psychologische Faktoren - insbesondere Tendenzen zum Katastrophisieren und fear-avoidance Überzeugungen - sowie Schmerzparameter Chronifizierung und Beeinträchtigung wesentlich besser vorhersagen, als körperliche Parameter. Von besonderer Bedeutung bei den vorliegenden Ergebnissen ist zudem, dass der Behandlungserfolg trainingstherapeutischer und multimodaler Verfahren vorrangig durch psychologische Wirkmechanismen, nämlich Veränderungen psychologischer Faktoren wie dysfunktionalen Überzeugungen, vermittelt wird. Dies ist umso interessanter, als trainingstherapeutische Programme keine direkten psychologischen oder kognitiv-behavioralen Interventionen beinhalten. Der Wert trainingstherapeutischer Interventionen scheint deshalb darin zu liegen, die Erfahrung zu vermitteln, dass Bewegung nicht schädlich ist, und hierdurch dysfunktionale Einstellungen und Bewältigungsstrategien zu verändern. Ob zur Erreichung dieses Ziels die Durchführung aufwändiger Trainingskonzepte an speziellen Geräten notwendig ist, gilt es zu überdenken. In Bezug auf multimodale Programme könnten die Ergebnisse bedeuten, den Schwerpunkt auf verhaltens- und erfahrungsorientierte - im Gegensatz zu edukativen und kognitiven Inhalten - zu legen.