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Büker, Katja (2002): Intraoperative Wachheit, postoperative Erinnerung und Erholung nachgynäkologischen, tageschirurgischen Kurzeingriffen unter Narkose mit Propofol, Etomidate, Ketamin, Methohexital und Midazolam. Dissertation, LMU München: Faculty of Medicine
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Abstract

81 Es wurden in dieser Studie bei 210 gynäkologischen tageschirurgischen Patientinnen intraoperative Wachheit und postoperative Erholung nach Kurznarkosen mit Etomdidate (n=50), Ketamin (n=10), Methohexital (n=50), Midazolam (n=49) und Propofol (n=51) untersucht. Um mögliche intraoperative Wachepisoden der Patientinnen erfassen zu können, wurden die Patientinnen entgegen dem klinischen Alltag während der Narkose aufgefordert, die Augen zu öffnen oder die Hand des Untersuchers zu drücken. Es wurde notiert, ob die Patientinnen daraufhin mit unspezifischen Aufwachreaktionen reagierten oder die Aufforderungen adäquat befolgten. Auch spontan aufgetretene Aufwachreaktionen wurden festgehalten. In dieser Studie wurden in allen fünf Hypnotikagruppen die gleichen Untersuchungstechniken angewendet. Die Pharmakodynamik und Pharmakokinetik der jeweiligen Hypnotika differierten allerdings teilweise erheblich und sind nicht immer ausreichend berücksichtigt worden, so dass die nachfolgend aufgeführten Ergebnisse kritisch zu bewerten sind und auf den klinischen Alltag zu übertragen sind. Bei dem hier angewandten Narkoseverfahren, d.h. Nachinjektionen der Anästhetika bolusweise anstatt als Dauerinfusion und nicht EEG-kontrolliert, fand sich, dass intraoperative Wachheit relativ häufig und unabhängig von der Art des Eingriffs bei Kurznarkosen mit Etomidate, Ketamin, Methohexital, Midazolam und Propofol auftrat: Von 210 untersuchten Patientinnen reagierten insgesamt 72% (152 von 210 Patientinnen) unspezifisch mit Aufwachreaktionen, spontan oder nach Ansprechen, oder befolgten gezielt Aufforderungen. Das Ausmaß der intraoperativen Wachheit hing bis zu einem gewissen Grad auch von dem verwendeten Hypnotikum ab: Die Zahl der intraoperativen Aufwachreaktionen und befolgten Aufforderungen lag in den untersuchten Patientinnengruppen zwischen 13,5% (Propofol) und 86% (Ketamin). Das Risiko, dass bei einer Patientin intraoperative Wachheit auftrat, erwies sich aufgrund der fehlenden EEG-Kontrolle als schwer einschätzbar: Bei einigen Patientinnen fehlten Anzeichen einer intraoperativen Wachepisode wie z.B. Unruhe oder spontane Aufwachreaktionen. Diese Patientinnen wirkten bewusstlos, befolgten aber auf Ansprache Aufforderungen. In allen Untersuchungsgruppen hätte das Auftreten intraoperativer Wachepisoden verringert werden können, wenn die Anästhetika per infusionem konstant verabreicht und sogar vermieden werden können, wenn die Narkosetiefe mittels EEG kontrolliert worden wäre. In dieser Studie wurden unterschiedliche Stufen intraoperativer Wachheit eingeteilt: a) Intraoperative Wachheit mit bewusster Erinnerung des Patienten daran 1. Erinnerbare bewusste Wachheit mit Schmerz <0,5% 2. Erinnerbare bewusste Wachheit ohne Schmerz 2,9% b) Intraoperative Wachheit mit anschließender Amnesie 13,5-86% c) Unbewusste Wachheit mit anschließender unbewusster Erinnerung bis zu 75% Bewusste intraoperative Wachheit mit postoperativer Erinnerung daran war selten. Vor Entlassung erinnerten sich von 210 untersuchten Patientinnen nur 2,9% (6 von 210 Patientinnen) an intraoperative Ereignisse. Die bewusste postoperative Erinnerung war abhängig vom Zeitpunkt der Befragung und zu einem gewissen Grad von dem verwendeten Hypnotikum. Kurz nach der Narkose im Aufwachraum erinnerten sich mehr Patientinnen (7%) an intraoperative Wachepisoden als vor Entlassung. Bewusste Wachheit mit Amnesie (86%) und unbewusste Wachheit (bis zu 75%) waren weitaus häufiger. Es fand sich, dass die häufigste intraoperative Wahrnehmung der Patientinnen akustischer Art war: 79% der Patientinnen erinnerten sich an Geräusche, Stimmen und Unterhaltungen. 7% nahmen Schmerzen und Gerüche wahr. Nach Gefühlen der Angst oder Panik wurden die Patientinnen nicht befragt. Von sich aus erwähnte auch keine der Frauen, derartige Empfindungen intraoperativ gehabt zu haben. Die Patientinnen waren nicht muskelrelaxiert und konnten sich so jederzeit bemerkbar machen. Im Rahmen der Studie wurden die Patientinnen außerdem in fünfminütigem Abstand angesprochen und auf mögliche intraoperative Wachepisoden überprüft. Reagierten die Frauen, wurden sie umgehend beruhigt und ihnen versichert, dass alles in Ordnung sei. Dies mag eine mögliche Erklärung dafür sein, dass die Patientinnen postoperativ keine Angstgefühle erwähnten. Außerdem wurden die Aufwach- und Erholungsphase der Patientinnen nach Etomidate, Ketamin, Methohexital, Midazolam und Propofol untersucht. Hierzu wurden Aufwachzeit, Vigilanz, Orientierung, motorische Aktivität der Patientinnen, postoperative unerwünschte Nebenwirkungen wie Schwindel, Übelkeit, Erbrechen, subjektive Empfindungen für Angst, Nervosität, Schmerz und Stimmung erfasst. Außerdem beurteilten die Frauen ihre Zufriedenheit mit der Prämedikation, der Schmerzbehandlung, der Behandlung insgesamt und mit der Narkose. Die Aufwachzeit, definiert als die Zeit ab der letzten Hypnotikumgabe bis zum ersten Augen öffnen der Patientinnen, war in allen Medikamentengruppen gleich lang. Es ergaben sich in den Untersuchungsgruppen deutliche Unterschiede bezüglich der postoperativen Erholung. Am schnellsten erholten sich die Patientinnen, trotz gelegentlich hoher Dosen, nach Propofol, gefolgt von den Frauen, die Methohexital erhalten hatten. Am längsten brauchten die Patientinnen nach Ketamin. Die Etomidate- und Midazolam-Patientinnen lagen hinsichtlich ihrer postoperativen Erholung dazwischen. In der Ketamingruppe wurde die Entlassungsfähigkeit der Personen in zwei Fällen verzögert. Ab ca. 135 Minuten nach der letzten Hypnotikumgabe waren alle Patientinnen aus den fünf Gruppen wieder vergleichbar ruhig, wach und voll orientiert. Unerwünschte postoperative Nebenwirkungen traten bei den Ketamin-Patientinnen in Form von Schwindel, Übelkeit, Erbrechen und Alpträumen auf, so dass wir dieses Medikament nicht weiter in der Studie verwendeten, nachdem es zehn Frauen zur Narkose erhalten hatten und fast alle von ihnen unter Nebenwirkungen gelitten hatten. In den anderen Medikamentengruppen waren nur wenig postoperative Nebenwirkungen aufgetreten. Nach Propofol hatte gegenüber den übrigen Untersuchungsgruppen keine der Frauen erbrochen. Unabhängig von dem erhaltenen Hypnotikum war in allen Untersuchungsgruppen zu beobachten, dass Angst und Nervosität postoperativ nachließen und sich die Stimmung der Patientinnen gegenüber präoperativ besserte. Eine Ausnahme bildeten die Ketamin- Patientinnen: Ihre Stimmung verschlechterte sich postoperativ. Schmerzen wurden, unabhängig vom verwendeten Anästhetikum, von allen Patientinnen nur geringfügig empfunden. In jeder Medikamentengruppe beurteilten die Patientinnen die Prämedikation, Schmerzbehandlung und Gesamtbehandlung an dem Tag der Narkose als gut. Mit Ausnahme der Ketamin-Patientinnen waren alle Frauen mit der an ihnen durchgeführten Narkose gut zufrieden. Durch die erheblichen postoperativen Nebenwirkungen, die bei den Ketamin-Patientinnen aufgetreten waren, zeigten sich diese verständlicherweise mit der an ihnen durchgeführten Narkose wenig zufrieden. Es muss jedoch betont werden, dass in der Klinik eine Ketamin-Mononarkose nicht empfohlen wird. Es wird immer die Kombination mit einem Hypnotikum wie Midazolam, Propofol oder Etomidate praktiziert.Propofol erwies sich als am besten geeignet für die Durchführung von tageschirurgischen Kurznarkosen. Die Frauen hatten durchschnittlich 261 mg Propofol als Gesamtdosis erhalten. Intraoperative Wachheit kamen selten vor. Postoperativ wurden kurze Aufwach- und Erholungszeiten beobachtet. Die postoperative Erholung erfolgte schneller und war nebenwirkungsärmer als bei den Patientinnen der anderen Medikamentengruppen und war dosisunabhängig. Nach Propofol hatte keine der Frauen erbrochen. Am zweitbesten eignete sich Methohexital. Die Frauen erhielten durchschnittlich 213 mg Methohexital. Intraoperative Wachheit kam selten vor, trotz relativ hoher postoperativer Erinnerung der Patientinnen daran. Die postoperative Erholung der Personen erfolgte auch hier rasch mit kurzen postoperativen Aufwach- und Erholungszeiten. Nur für die Dauer, bis die normale motorische Aktivität wiedererlangt wurde, konnte ein Zusammenhang mit der verabreichten Gesamtdosis Methohexital beobachtet werden. Postoperative Nebenwirkungen traten selten, aber etwas häufiger als nach Propofol, auf. Midazolam eignete sich als Anästhetikum weniger gut. Die Frauen erhielten durchschnittlich 23 mg Midazolam. Einerseits war in dieser Untersuchungsgruppe die Gefahr intraoperativer Wachepisoden, auch bei offensichtlich bewusstlosen Patientinnen, relativ groß. Außerdem hatten die Frauen dosisunabhängig relativ lange Nachschlafphasen. Noch im Aufwachraum waren etwa 40% der Patientinnen schläfrig und reagierten nicht auf Ansprechen. Die Frauen brauchten ca. 240 Minuten nach der letzten Midazolamgabe, bis sie entlassungsfähig waren. Kritisch angemerkt werden muss hier, dass die in eigener Studie verabreichte Midazolamdosis von 14 mg (siehe Tabelle 4) nicht der Dosierung eines Lehrbuch-Hinweises entspricht. Zur Einleitung hätten 0,15 mg/h, das entspricht ca. 4 mg Midazolam anstatt der verabreichten 14 mg, verwendet werden sollen. Die hypnotische Wirkung von 4 mg hält ca. 45 Minuten an (9), wenn kein Weckreiz gesetzt und z.B. mit Remifentanil kombiniert wird. Der lange Hangover nach 23 mg Midazolam (Tabelle 4) ist erklärbar. Postoperative Nebenwirkungen wie Übelkeit und Erbrechen waren selten und traten dosisunabhängig auf. Fast die Hälfte der Patientinnen hatte dagegen unter Schwindel gelitten. Unter Etomidate kamen intraoperative Wachepisoden nur selten vor. Postoperativ erfolgte die Erholung der Patientinnen verzögert und normalisierte sich erst ab ca. 115 Minuten nach der letzten Etomidategabe. Insgesamt erhielten die Frauen mit durchschnittlich 46 mg Etomidate höhere Dosen als gemeinhin üblich (8;15). Die Patientinnen waren häufig unruhig (bis zu 10%). Ein Drittel der Frauen litt unter postoperativen Nebenwirkungen wie Schwindel und Übelkeit. 14% von ihnen hatten erbrochen. In einem Fall verzögerte sich die Entlassung der Patientin wegen massiven Erbrechens bis gegen Abend. Das Auftreten postoperativer Nebenwirkungen war nicht dosisabhängig. Für die postoperativen Erholung ließ sich nur für den Zeitraum, bis die normale motorische Aktivität wieder erreicht war, ein Zusammenhang mit der verabreichten Gesamtmenge Etomidate feststellen. Unter der Art der Narkoseführung in der vorliegenden Studie, d.h. bei Bolusapplizierung und fehlender EEG-Kontrolle, eignete sich Etomidate als Anästhetikum in der Tageschirurgie nicht gut. Am schlechtesten erwies sich Ketamin als Anästhetikum, was auch seit 1966 bekannt ist. Die Frauen erhielten durchschnittlich 214 mg bzw. 3 mg/kg Körpergewicht Ketamin. Während der Narkose waren die Patientinnen unruhig, bewegten sich und waren bis zu über 70% wach. Eine ausreichende Narkosetiefe war nur mit hohen Dosierungen kurzfristig zu erreichen. Die Dauer, bis postoperativ die volle Orientierung und normale motorische Aktivität wieder erlangt wurden, war abhängig von der erhaltenen Gesamtdosis Ketamin. Die postoperative Erholung erfolgte verzögert und mit erheblicher Beeinträchtigung der Patientinnen durch massiv aufgetretene postoperative Nebenwirkungen: Schwindel (70%), Übelkeit (80%), Erbrechen (50%), Alpträume und Halluzinationen. Diese führten in zwei Fällen dazu, dass die Frauen nicht, wie vorgesehen, nachmittags entlassen werden konnten, sondern über Nacht stationär aufgenommen wurden. Dabei war nur für das Auftreten postoperativer Übelkeit ein Zusammenhang mit der erhaltenen Gesamtdosis erkennbar. Die Stimmung dieser Untersuchungspersonen fiel als einzige Medikamentengruppe schlecht aus, und sie waren mit der Narkose äußerst unzufrieden. Nachdem bei zehn Patientinnen massive Nebenwirkungen aufgetreten waren, und auch wegen der Unruhe der Patientinnen während der Narkose mit erhöhtem Risiko einer intraoperativen Wachheit, wurde Ketamin in dieser Studie nicht weiter verwendet. Ketamin ist als Anästhetikum ausgezeichnet geeignet. Nur muss man die Kombination mit einem Hypnotikum vornehmen. Man hätte mit dieser Kombination ähnlich gute Ergebnisse erzielen können wie mit den anderen Hypnotika, wenn diese ebenfalls mit höheren Opioiddosen kombiniert worden wären. Nach Literaturstudium und den eigenen Erkenntnissen aus dieser Studie muss abschließend nochmals Folgendes hervor gehoben werden. Die Versuchsanordnung mit der durchgeführten Anästhesie für ambulante Eingriffe entspricht nicht der heutigen allgemeinen klinischen Praxis. Daher sind die Ergebnisse mit der hohen Nebenwirkungsrate auf die Fragestellung „intraoperativer Wachepisoden mit Erinnerungsvermögen und teilweise sehr langer postoperativer Erholungsphasen“ mit Zurückhaltung zu bewerten. Eine Beurteilung der zehn Patientinnen mit einer Ketamin-Mononarkose ist unmöglich, da diese Methodik nicht praktiziert wird.