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Pirker, Matthias (2005): Wertigkeit der video-assistierten Thorakoskopie in der Behandlung des Spontanpneumothorax und anderer thoraxchirurgisch therapierbarer Krankheitsbilder. Dissertation, LMU München: Faculty of Medicine
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Abstract

Die videoassistierte Thorakoskopie (VATS) ist eine verhältnismäßig junge Ergänzung zu konventionellen Operationstechniken in der Thoraxchirurgie. Dank der Einführung moderner Videooptik steht sie für die Behandlung einer Vielzahl von Krankheitsbildern im Bereich des Thorax zur Verfügung. Diese Studie analysierte 1066 am Klinikum der Universität München, Großhadern, durchgeführte VATS-Operationen im Zeitraum von 1991 bis 2000. Dabei konnte die VATS durchweg zufriedenstellende Ergebnisse liefern: Die postoperative Hospitalisierungsdauer belief sich auf mediane sechs Tage, schwere klinische Komplikationen traten in 7,5% der mit VATS operierten Fälle auf. Es ließ sich zeigen, dass steigendes Alter und zunehmender Schweregrad der Erkrankung (maligne Leiden; gravierende Infektionen; Immunkompromittierung) Risikofaktoren für intra- und postoperative Komplikationen bzw. gesteigerte Morbidität darstellen. Die komplikationsbedingte Konversions- bzw. Revisionsrate von VATS lag bei 1,0% respektive 3,3%. Patienten, die trotz des geplanten minimal-invasiven Vorgehens offen operiert werden mussten, hatten eine längere Rekonvaleszenzphase in der Klinik als ausschließlich mit VATS behandelte. Die VATS-assoziierte Klinikletalität lag bei 0,8%, auch hierfür stellte ein steigender Schweregrad der zur VATS führenden Erkrankung einen Risikofaktor dar. Während des Erhebungszeitraumes wurden 156 Patienten wegen insgesamt 180 Spontanpneumothoraces mit VATS operiert. Hieraus hatten 122 (78,2%) einen primären (PSP), 34 (21,8%) einen sekundären Spontanpneumothorax (SSP) erlitten. Es ließen sich signifikante Unterschiede zwischen den PSP- und SSP-Fällen zeigen: SSP stellt einen Risikofaktor für intra- und postoperative Komplikationen dar (Rate behandlungsbedürftiger Komplikationen: SSP 27,9% vs. PSP 3,6%), und zieht einen längeren Klinikaufenthalt nach sich (mediane 8 Tage bei SSP vs. 4 Tage bei PSP). Die Gesamtkonversions- und -revisionsraten lagen bei 1,7 bzw. 5,0%. Die 30-Tages-Letalität nach VATS für Spontanpneumothorax lag bei 0%. Im Rahmen der Nachsorge ließ sich zeigen, dass mögliche persistierende Langzeitbeschwerden nach VATS selten sind, und darüber hinaus mit wachsendem zeitlichen Abstand von der Operation signifikant abnehmen. Die Spontanpneumothorax-Rezidivrate unserer Patienten lag im Rahmen der im Median vier Jahre betragenden Nachsorgephase bei 4,7% (4,6% PSP vs. 4,9% SSP, n.s.) und zeigte signifikante Abhängigkeit von der durchgeführten Art der Pleurodese: Chemische, thermische und mechanische Pleurodesetechniken erzielten bessere Resultate hinsichtlich der Rezidivrate (1,4%) als Pleurektomie (12,1%) und Unterlassung jeglicher pleurodetischer Methoden (4,3%). Zusammenfassend lässt sich feststellen, dass VATS bei einer Vielzahl thoraxchirurgischer Krankheitsbilder sinnvoll und komplikationsarm eingesetzt werden kann. Die genaue Bestimmung der Wertigkeit von VATS bei jeder einzelnen Indikation besonders hinsichtlich der Langzeitresultate bleibt in weiteren Studien zu bestimmen. In der Indikation beim primären, sowie sekundären Spontanpneumothorax stellt die VATS die optimale Behandlungsmethode bereits beim Erstereignis dar. Klinisch resultieren niedrige Komplikationsraten. Das erhöhte perioperative Risiko von Patienten mit SSP ist in deren zugrundeliegender pulmonaler Vorschädigung zu sehen. Aufgrund der bestehenden Komorbidität kommt diesen Individuen eine minimal-invasive Operationsstrategie sehr zu gute. Im Rahmen der Langzeitnachsorge nivellieren sich die Unterschiede zwischen PSP und SSP zusehends und die Persistenz von chronischen Beschwerden ist im Gegensatz zur Operation mittels Thorakotomie gering. Die Inzidenz von Langzeitbeschwerden nach VATS ist niedriger als die Rezidivrate nach alleiniger Pleuradrainage bei erstmaligem Spontanpneumothorax. Dies spricht für eine Favorisierung der Therapie mittels VATS gegenüber ausschließlicher Drainagebehandlung. Die Rezidivrate eines mit VATS voroperierten Spontanpneumothorax kann sich annähernd mit den Ergebnissen nach Thorakotomie messen, sofern eine adäquate Pleurodese vorgenommen wurde.