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Amend-Sahm, Jutta (2004): Aorto-koronare Bypass-Operationen nach fehlgeschlagener koronarer Angioplastie: Risikofaktoren und Langzeitergebnisse. Dissertation, LMU München: Faculty of Medicine
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Abstract

In dieser Fall-Kontroll-Studie wurden präoperative, intra- und postoperative Risikofaktoren sowie Langzeitergebnisse bei Patienten, die sich nach fehlgeschlagener PTCA einer notfallmäßigen aorto-koronaren Bypassoperation (ACB) unterziehen mussten, untersucht. Zur Beurteilung des Mortalitätsrisikos und des Langzeitverlaufs nach notfallmäßiger Bypassoperation diente ein im selben Zeitraum operiertes elektives Vergleichskollektiv mit einem vergleichbaren Risikoprofil. Ein weiterer Aspekt dieser Untersuchung galt der Einschätzung einer erhöhten perioperativen Myokardinfarktinzidenz in der Notfallgruppe. Darüber hinaus wurde untersucht, ob die Verwendung der A. mammaria interna (IMA) die operativen und mittelfristigen Ergebnisse bei den notfallmäßigen ACB-Operationen nach fehlgeschlagener PTCA beeinflusst. Der Gebrauch der IMA wird in der elektiven aorto-koronaren Bypassoperation wegen der vorteilhaften Langzeitergebnisse empfohlen. Bei notfallmäßiger ACB bevorzugen jedoch viele Operateure die Revaskularisation vor allem mit venösen Grafts, da die Operationszeiten kürzer und die initialen Flussraten höher sind. Von Januar 1990 bis März 1993 wurde bei 56 Patienten aus 7 kardiologischen Zentren 1h bis 114 h (durchschnittlich 7,5h) nach fehlgeschlagener PTCA eine notfallmäßige ACB durchgeführt. Diese Patienten wurden auf bestimmte Risikofaktoren und auf Kriterien einer anatomisch ungünstigen Stenose für eine PTCA hin untersucht. Als Kriterien für die Beurteilung einer ungünstigen Stenose galten: langstreckige Stenosen, Verschluss eines anderen Hauptgefäßes, Tandemstenosen, exzentrische Stenosen, Stenosen in oder an einer Gefäßkrümmung/Gefäßaufzweigung und distal gelegene Stenosen. 23,2% der Patienten wiesen ein Kriterium, 41,1% zwei, 8,9% drei und 3,6% vier Kriterien auf. Bei nur 13 Patienten (23,2%) wurden die Stenosen als ideal für eine PTCA eingestuft. Alle Patienten unterzogen sich 14,6 +/- 8,2 Monate post operationem einer echokardiographischen und anamnestischen Nachuntersuchung. Das operative Mortalitätsrisiko nach fehlgeschlagener PTCA war gegenüber den elektiven ACBs signifikant erhöht (10,7% vs. 1,8%; p<0,05). Patienten mit anatomisch günstiger Stenose für eine PTCA hatten im Vergleich eine Letalität von 0%; bei Patienten mit zwei und mehr Kriterien für eine ungünstige Stenose stieg diese Letalität auf 19,0% (p<0,05) an. Ein Alter > 65 Jahre (p<0,05), ein Diabetes mellitus (p<0,05) und eine Mehr-Gefäßerkrankung (p<0,05) trugen ebenfalls zu einer signifikant erhöhten Mortalität bei den Notfallpatienten bei. Die Zeit zwischen PTCA und Operation zeigte hingegen keinen Einfluss auf die Mortalitätsrate (5,6 h bei den Verstorbenen vs. 7,4 h bei den Überlebenden; p= n.s.). Die Kurz- und Langzeitergebnisse nach Notfalloperationen waren deutlich schlechter als nach elektiven Eingriffen. Die Patienten der Notfallgruppe entwickelten im post-operativen Verlauf signifikant häufiger eine respiratorische Insuffizienz (19,6% vs. 3,6%; p<0,01) und perioperative Myokardinfarkte (12,5% vs. 0%; p<0,01). Risikofaktoren für eine erhöhte perioperative Myokardinfarktinzidenz waren ein präoperativer Myokardinfarkt (85,7% vs. 46,9%; p<0,05) sowie eine angiographisch gesicherte langstreckige Stenose (100% vs. 36,7%; p<0,0002). Post operationem entwickelten Patienten mit perioperativem Infarkt häufiger Komplikationen und gaben bei der Nachuntersuchung ein schlechteres Allgemeinbefinden (40% vs. 8,9%; p<0,05) an. Im Langzeitverlauf kam es bei den notfallmäßig operierten Patienten signifikant häufiger zu neuen Myokardinfarkten (10% vs. 0%; p<0,01). Sie mussten öfter erneut in eine Klinik eingewiesen werden (18% vs. 1,8%; p<0,01) und schätzten das subjektive Befinden im Vergleich zum präoperativen Status als schlechter ein (12% vs. 1,8%; p<0,05). Bei 23 der 56 notfallmäßig operierten Patienten wurde die IMA als Bypassgefäß verwendet; in den meisten Fällen wurde die linke IMA mit dem R. interventricularis anterior anastomosiert. Bei einem Patienten wurden beide IMA verwendet. Rein venöse Grafts erhielten 33 Patienten. Aufgrund der Präparation der IMA waren die Aortenabklemm- und die Bypasszeit in der IMA-Gruppe ca. 15 min. länger, obwohl die mittlere Anzahl der Bypässe in beiden Gruppen nicht signifikant differierte (1,7 +/- 0,8 vs. 1,5 +/- 0,7). Die Gesamtletalität in der IMA-Gruppe betrug 13% verglichen mit 9% (p=0,58) bei den Patienten, die einen Venen-Bypass erhalten hatten. Myokardinfarkte wurden bei einem Patienten der IMA-Gruppe und bei sechs Patienten mit Venen-Bypass diagnostiziert (4% vs. 18%; p=0,22). Die Nachkontrolle erbrachte bei den Patienten der IMA-Gruppe ein besseres Gesamtbefinden, weni-ger Rhythmusstörungen, seltener erneute Krankenhauseinweisungen und signifikant weniger wiederholte Herzkatheterisierungen (5% vs. 30,3%; p<0,05). Die Patienten mit IMA-Grafts zeigten darüber hinaus bessere funktionelle Ergebnisse in der echokardiographischen Nachuntersuchung. Die längere Operationszeit durch die Verwendung der IMA erwies sich daher als nicht nachteilig. Abschließend lässt sich feststellen, dass Patienten, die sich aufgrund einer fehlgeschlagenen PTCA einer notfallmäßigen Bypassoperation unterziehen mussten, ein erhöhtes Mortalitätsrisiko und perioperatives Myokardinfarktrisiko sowie schlechtere Langzeitergebnisse im Vergleich zu elektiv operierten Patienten aufwiesen. Als prädiktive Risikofaktoren für eine erhöhte Mortalität bei notfallmäßiger ACB erwiesen sich ein hohes Alter, ein Diabetes mellitus sowie > 2 Kriterien für eine anatomisch ungünstige Stenose. Die Verwendung der A. mammaria interna sollte aufgrund der besseren postoperativen und mittelfristigen Ergebnisse – wie in der elektiven Bypasschirurgie – auch bei notfallmäßigen Operationen nach fehlgeschlagener PTCA empfohlen werden.