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Eschler, Irina (2004): Stenotrophomonas maltophilia induzierte Endophthalmitis. Dissertation, LMU München: Faculty of Medicine
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Abstract

Stenotrophomonas maltophilia, a micro-organism which colonises plastic material was isolated in only 10 known cases of postcataract surgery endophthalmitis (PE) world-wide. We present characteristics, treatment and outcome in 26 cases of PE caused by S. maltophilia contaminated rinsing solution used during cataract surgery. Methods: 21/26 patients (81%) required pars plana vitrectomy and were treated with intravitreal, topical, subconjunctival and systemic antibiotics covering to the most likely pathogens. 2 days after surgery identification of S. maltophilia allowed change of therapy to trimethoprim/sulfamethoxazol (TMP-SMX) 960mg bid i.v. and Ciprofloxacin 400mg -750mg bid p.o. for 10 days and TMP-SMX 960mg bid p.o. and Ciprofloxacin 250mg or 500mg bid p.o. for further 20 days, complemented with i.v. Fluorcortolone and topical treatment. Vision was examined before and during, 1 and 6 months after acute PE. Results: Before cataract surgery visual acuity was <0,3 in 12/26 patients (46%), during acute infection in 20/26 (77%), after 1 month in 6/26 patients (23%) and after 6 months in 3/24 patients (11,5%) (p<0,001). Within 6 months after PE, there were 1 retinal ablation, 2 intra-retinal bleedings and 2 relapses of infection with isolation of S. maltophilia in 1 case. Conclusions: Antibiotic treatment of PE should initially cover the most likely pathogens. Intravenous antibiotic therapy should include substances that penetrate well into the eye structures. Resistance testing allows change of therapy regimen early in the course of infection. Systemic treatment in S. maltophilia infection should be continued for 4 weeks after PE to diminish the risk of persistent pathogens.

Abstract

In der vorliegenden Arbeit wurde eine Serie von 26 Stenotrophomonas maltophilia induzierten Endophthalmitis Erkrankungsfällen in einer retrospektiven Arbeit dokumentiert und analysiert. Dabei wurden sowohl internistische und ophthalmologische, als auch mikrobiologische Aspekte berücksichtigt. Die Infektionen traten im Juni 1999 schon wenige Stunden nach den erfolgreich durchgeführten Kataraktextraktionen infolge der Verunreinigung einer intraoperativen BSS-Spüllösung in München auf, wobei die Kontamination nachweislich durch einen unsterilen Abfüllvorgang in der Herstellerfirma verursacht wurde. Die mikrobiologischen Untersuchungen ergaben, dass zwei verschiedene Biotypen des Keimes vorlagen. Es kam bei den Patienten zu verschieden stark ausgeprägten Entzündungsreaktionen der betroffenen Augen. Es handelte sich hier um die größte bisher bekannt gewordene S. maltophilia-Infektionskette in der Ophthalmologie. Bei 21 Patienten (81%) drohte ein foudroyanter Verlauf, so dass konsekutiv eine Entfernung des Glaskörpers (Vitrektomie) vorgenommen werden musste. Mit der medikamentösen Therapie wurde unverzüglich begonnen. Aufgrund der Tatsache, dass eine durch diesen Keim induzierte Endophthalmitis zu diesem Zeitpunkt erst acht mal (am Ende der Literaturrecherche 10 mal) weltweit beschrieben wurde, orientierte sich das interdisziplinär therapierende Ärzteteam an den bisher gesammelten Erkenntnissen. Es galt einerseits, eine für diesen tendentiell multiresistenten Keim wirksame Medikamentengruppe zu finden, welche andererseits in das Innere des menschlichen Auges mit hier ausreichenden Konzentrationen penetrierte. Es wurde mit Imipenem intravenös anbehandelt und nach Erhalt der Resistenzschemata auf eine Kombinationstherapie mit Ciprofloxacin i.v./oral und Cotrimoxazol i.v. umgestellt. Zusätzlich wurde Fluorcortolon oral verabreicht. Bei den Patienten mit Vitrektomie und Vorderkammerspülung wurden intraoperativ Vancomycin, Amikacin oder Imipenem und Dexamethason intravitreal injiziert. Subkonjunktival wurden Optocillin und Solu Decortin verabreicht. Ein Augentropfenschema wurde zur Komplettierung der Therapie festgelegt. Nach zehntägiger intravenöser Therapie wurde die Medikation auf orale Gabe umgestellt und durchschnittlich für vier Wochen fortgeführt. Der Visus der Patienten entwickelte sich unter Berücksichtigung der Schwere des Krankheitsbildes befriedigend. Bei fünf Patienten (21%) kam es im Beobachtungszeitraum von 6 Monaten zu okulären Komplikationen. In einem Fall trat ein Rezidiv durch S. maltophilia auf. Es kam in keinem Fall zu einem Verlust des Auges. Die Nebenwirkungen der Antibiotikatherapie waren, vermutlich auch aufgrund des hohen Durchschnittsalters der Patienten (74,65 Jahre) ausgeprägt. Sie betrafen vorwiegend den Magen-Darm-Trakt, die Niere, die Haut, die Schleimhäute und den neurologisch-psychiatrischen Bereich. Bei der Auswertung der Laborparameter fielen erhöhte Leber- und Nierenwerte auf. Eine Leukozytose als Ausdruck der Entzündung sowie eine Granulozytose und Lymphozytopenie als Folge der Glukokortikoidgabe wurde im zeitlichen Verlauf festgestellt. Alle veränderten Werte, mit Ausnahme der schon präoperativ erhöhten, lagen zum Zeitpunkt des 6-Monate follow-up wieder im Normbereich. Abschließend ist anzumerken, dass eine Kombination aus intravitrealer und systemischer Antibiotikagabe aufgrund der schweren okulären Infektion und der nicht ausreichenden Wirksamkeit der intravitrealen Antibiotika (nach Resistenzschema) für die Patientengruppe der richtige therapeutische Ansatz war. Als Konsequenz der dramatischen Vorfälle schlugen Bader et al. eine Neubewertung der Richlinien für intraoperativ zu verwendende Spüllösungen vor (6). Zusammenfassend lässt sich sagen, dass die Erkrankungsserie erneut die Notwendigkeit einer konsequenten Zusammenarbeit zwischen Operateuren, Klinikern und Mikrobiologen aufgezeigt hat. Nur durch das schnelle Handeln und die interdisziplinäre Koopereration konnten die 26 Patienten einer optimalen Therapie zugeführt werden.