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Vogt, Ferdinand (2012): Aortenklappenersatz mit Homografts: Einflussfaktoren auf das Langzeitergebnis. Dissertation, LMU München: Faculty of Medicine
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Abstract

In der hier vorgelegten Arbeit wird das Langzeitergebnis von Homografts als Aortenklappenersatz beschrieben. Die Verwendung von Homografts an unserer Klinik und der Aufbau einer eigenen Homograftbank war mit großen Erwartungen verbunden, hierdurch einen idealen Klappenersatz bei degenerativen wie auch bei infektiösen Klappenvitien zu finden. Im Rahmen dieses Programmes wurde eine prospektive Beobachtung samt jährlicher Kontrolluntersuchung all unserer Patienten durchgeführt. Inhalt der vorgelegten Arbeiten ist die Langzeit-Haltbarkeit von Homografts pulmonalen Ursprungs, die in Aortenposition implantiert wurden sowie die Beschreibung des Outcome der Patienten, die einem Folgeeingriff unterzogen wurden. Die Homografts pulmonalen Ursprungs zeigten eine deutlich erhöhte Frühmortalität sowie eine deutlich erhöhte Reoperationsrate, was sich auch in der Langzeitbeobachtung wiederspiegelt. Bei den Patienten, die einer Reintervention bzw. Reoperation unterzogen wurden, zeigten sich überwiegend höhergradige Aortenklappeninsuffizienzen, gefolgt von Verkalkungen und Protheseninfektionen. Ursächlich hierfür scheint eine Degeneration bzw. Retraktion der Klappensegel. Insbesondere bei Klappen pulmonalen Ursprungs schien dieser Prozess schneller als bei Klappen aortalen Ursprungs vonstatten zu gehen. Dafür könnten die höheren Druckverhältnisse in Aortenposition und oder der Aufbereitungsprozess mit Sterilisation & Gefrierprozessierung für die Pulmonalklappen verantwortlich sein. In unserer Arbeit zeigte sich, dass Homografts pulmonalen Ursprungs für den Klappenersatz in Aortenposition nicht geeignet sind. Die Haltbarkeit von Homografts ist generell mit der von biologischen Prothesen vergleichbar [28]. Das Risiko einer Reoperation beziehungsweise Reintervention ist ebenfalls vergleichbar mit dem Risiko nach konventionellem Aortenklappenersatz. Homografts stellen also eine gute Alternative zum herkömmlichen Klappenersatz dar und bieten ein erweitertes Anwendungsspektrum, sollte ein Ersatz der Aortenwurzel notwendig sein. [26, 28]

Abstract

The use of homografts for aortic valve replacement (AVR) poses an alternative to mechanical or biological valve prostheses, especially in younger patients. The presented studies evaluated our single-center long-term results with a focus on the different origins of the homografts and the outcome after homograft redo surgery based on prospective data from the biggest patient cohort in Germany for this procedure. Since 1992, homografts have been implanted in our institution. Initial sub-coronary implantation-technique of the homografts was modified to complete root replacement, which poses a surgical challenge whenever redo procedures are necessary. We performed a multivariate analysis to identify independent factors influencing survival. Freedom from reintervention and survival rates were calculated as cumulative events according to the Kaplan-Meier method, and differences were tested with the log-rank test. Overall early mortality was significantly higher in the pulmonary graft group. Also in the long-term follow-up, the 15-year survival rate and the rate of freedom from reoperation was significantly lower for patients with grafts from pulmonary origin. The main reasons for homograft explantation were degeneration followed by calcification and graft infection. This might be caused due to the higher pressure circumstances in the aortic position and or due to the conservation and storing process. In conclusion the implantation with a pulmonary graft was associated with a higher risk of redo surgery, because of earlier degenerative alterations. Homograft replacement was indicated in 90 of these 363 patients due to degenerative or infective conditions. Mean time between homograft implantation and redo operation was 8.4±3.6 years. Redo valve replacement through the aorta/homograft was performed in 86 cases (valve into homograft wall=80, total replacement of the homograft=6) and trans-apical homograft replacement with a trans-catheter valve in four. The reason for a thirty-day mortality of 8.9% in all cases was endocarditis. The risk for a redo procedure after aortic-valve replacement with a homograft seems to be acceptable when compared with other prostheses. Mortality was, however, elevated in patients with a homograft infection. Trans-apical procedures are safe and feasible and might be our preferred technique for the future. Valve infections still remain a contraindication for trans-apical procedures