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Bornemann, Barbara (2016): Dokumentationsbögen der Inneren Medizin und der Chirurgie für Anamnese und körperliche Untersuchung für die studentische Lehre in Deutschland: eine Inhalts- und Strukturanalyse. Dissertation, LMU München: Medizinische Fakultät
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Abstract

Die Erhebung einer Anamnese und Durchführung der körperlichen Untersuchung sind wesentliche Bestandteile der praktischen ärztlichen Tätigkeit. Sie sind wichtige Instrumente für diagnostische und therapeutische Entscheidungen in der Behandlung eines Patienten. Derzeit existiert an den Medizinischen Fakultäten in Deutschland kein einheitliches Lehrkonzept für Anamnese und körperliche Untersuchung. Vielerorts stehen den Studierenden jedoch Dokumentationsbögen für Anamnese und körperliche Untersuchung zur Verfügung. Die vorliegende Arbeit analysiert den inhaltlichen und strukturellen Aufbau der von den Kliniken bereitgestellten Dokumentationsbögen für Inneren Medizin Chirurgie, die in der studentischen Lehre verwendet werden und auf ihre Eignung der studentischen Lehre hin diskutiert werden. In drei Schritten wurden insgesamt 109 Dokumentationsbögen internistischer und chirurgischer Universitätskliniken in Deutschland untersucht. Zum Erhalt der Dokumentationsbögen wurden 316 Universitätskliniken in Deutschland (150 internistische und 166 chirurgische Kliniken, davon 25 orthopädische Kliniken) vornehmlich per Mail im Zeitraum zwischen Mitte August und Ende Dezember 2010 angeschrieben. Im ersten Analyseschritt wurde geklärt, inwiefern der Aufbau der Dokumentationsbögen nach Organen oder Organsystemen erfolgt und wie der Ablauf der körperlichen Untersuchung dargestellt ist. Nachfolgend wurde mittels Inhaltsanalyse nach Mayring die inhaltliche (Referenz: Bates‘ großes Untersuchungsbuch [1]) sowie strukturelle (Referenz: SOAP - Schema zur strukturierten Dokumentation von Patientenbefunden [2]) Vollständigkeit der Dokumentationsbögen überprüft. Zuletzt wurde mit Hilfe der Worthäufigkeitsanalyse die Detailtiefe sowie die verwendete Terminologie auf den Dokumentationsbögen ermittelt und nach einem logischen Aufbau gesucht, der ggf. noch nicht durch die vorangegangenen Analysen erfasst wurde. Die Ergebnisse des ersten Analyseschritts zeigen, dass die Dokumentationsbögen im Bereich der körperlichen Untersuchung nach Organen strukturiert sind, wobei sich für den Anamneseabschnitt keine der analysierten Strukturen ableiten lässt. Im Bereich des Ablaufs der körperlichen Untersuchung zeigt sich häufig ein kranio-kaudaler Untersuchungsablauf. Die weitere Analyse ergibt, dass die Dokumentationsbögen in der Mehrheit dem festgelegten inhaltlichen Standard folgen. Allerdings weist nur eine Minderheit der Dokumentationsbögen alle Abschnitte des SOAP-Schemas auf. Mit dem letzten Analyseschritt ließ sich feststellen, dass eine große Diversität zwischen den Dokumentationsbögen hinsichtlich der Anzahl verwendeter Begriffe und Terminologie herrscht. Es ließ sich kein weiterer logischer Aufbau ableiten. Die analysierten Dokumentationsbögen weisen eine große Heterogenität bezüglich der untersuchten Kriterien auf. Die Entwicklung gemeinsamer Standards für die in der studentischen Lehre eingesetzten Dokumentationsbögen unter Berücksichtigung der Bedürfnisse der Lernenden zum jeweiligen Ausbildungsstand wird empfohlen.