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Delhey, Patrick (2008): Die Laparoskopische Splenektomie bei Idiopathischer Thrombozytopenischer Purpura. Dissertation, LMU München: Faculty of Medicine
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Abstract

Hintergrund: Die laparoskopische Chirurgie hat gewisse Vorteile gegenüber der konventionellen Chirurgie, so auch die laparoskopische Splenektomie (LS) bei Idiopathischer Thrombozytopenischer Purpura (ITP). In dieser Studie wurden die Langzeitergebnisse nach LS mit offenen Splenektomie (OS) für die Responseraten, für die intraoperativen Komplikationen, sowie Früh- und Spätkomplikationen verglichen. Des Weiteren wurden prädikative Faktoren gesucht. In dieser Studie wurden weiterhin die Daten der LS speziell mit Bezug auf Lagerung des Patienten (Steinschnittlage vs. Rechtsseitenlage) und Lernkurve untersucht. Material und Methoden: Die LS Gruppe bestand aus 51 Patienten, die aufgrund einer ITP an der Chirurgischen Klinik des Klinikums Großhaderns, Klinikum der LMU, München zwischen Mai 1994 und April 2002 behandelt wurden. Sie wurden retrospektiv untersucht durch Recherche der Krankenakten, durch Recherche der pathologischen Befunde aus dem Institut für Pathologie, Klinikum der LMU, München und durch eine telefonische Befragung der Patienten und wenn notwendig derer Ärzte zwischen Februar 2003 und Juni 2004. Die LS Gruppe bestand aus 43,1% Männer und 56,9% Frauen mit einem mittleren Alter von 45,5 ± 17,5 Jahre. Das Nachsorge-Intervall war für 37 Patienten 4,8 ± 2,3 Jahre. Für die OS Gruppe wurden 15 Patienten ausgewertet, die aufgrund einer ITP an der Chirurgischen Klinik des Klinikums Großhaderns, Klinikum der LMU, München zwischen Juli 1991 und August 2002 behandelt wurden. Die Recherche wurde nach gleicher Methoden wie in der LS Gruppe durchgeführt. Die OS Gruppe bestand aus 33,3% Männer und 67,7% Frauen mit einem mittleren Alter von 41,9 ± 17,4 Jahre. Das Nachsorge-Intervall dieser Gruppe war 10,0 ± 3,1 Jahre. Die statistische Auswertung erfolgte mit univariater Analyse (Korrelation und Stichprobenvergleich) und multivariater Analyse (Backward Stepwise Regression und Multiple Regression). Resultate: Die CR (complete response) Rate war 81,1% in der LS Gruppe bei einem Nachsorgeintervall von 4,8 ± 2,3 Jahre. In der OS Gruppe war die CR Rate 83,3% bei einem Nachsorgeintervall von 10,0 ± 3,1 Jahre. Die Rezidivrate lag in der LS Gruppe bei 16,2% und 27,3% in der OS Gruppe; bei einem Patienten der OS Gruppe mit einem Rezidiv wurde eine Nebenmilz, als Ursache für das Rezidiv entfernt. In der multivariaten Analyse konnten keine signifikante Unterschiede zwischen beiden Gruppen und außer den BMI keine signifikanten Einflussfaktoren gefunden werden. Die mittlere Operationsdauer in der LS Gruppe war 108,8 ± 46,7 min bei einem mittleren Blutverlust von 657,3 ± 900,0 ml. In der OS Gruppe war die mittlere Operationsdauer 74,4 ± 28,8 min. bei einem Blutverlust von 487,1 ± 465,2 ml. Statistisch konnte zwischen der LS und OS Gruppe kein Unterschied für die Operationsdauer und den intraoperativen Blutverlust gefunden werden (Wilcoxon-Rangsummen Test, ns). Es wurden in der LS Gruppe 25,5 % Frühkomplikationen (Nachblutung, Revision, Infektion, Atelektase, Pneumonie, Pleuraerguss, (Sub-)Ileus, Thrombose, postoperative Transfusion) und 16,2% Spätkomplikationen (Infekte, Narbenhernie, Nebenmilz) ausgewertet. Bei 17,0% der Patienten ist intraoperativ eine Nebenmilz gefunden worden. Bei zwei Patienten (3,9%) war eine Konversion zur OS notwendig, bei einem Patienten (2,0%) musste eine laparoskopische Revision stattfinden. Im Vergleich hierzu wurden in der OS Gruppe 73,3% Frühkomplikationen und 33,3% Spätkomplikationen gefunden. Bei einem Patienten (6,7%) wurde eine Nebenmilz gefunden. Bei zwei Patienten (16,7%) war eine Revision notwendig. In der statistischen Auswertung konnte nur bei den Spätkomplikationen ein signifikante Unterschied (p<0,02) beobachtet werden. Die mittlere Krankenhausaufenthaltsdauer der Patienten in der LS Gruppe war mit 4,5 ± 2,4 Tage im Vergleich zur OS Gruppe mit 6,3 ± 1,5 Tage signifikant kürzer (Wilcoxon Rangsummen Test, p<0,0001). Beim Vergleich in der LS Gruppe zwischen zwei Operationstechniken (Operation in Steinschnittlage Gruppe A und Operation in Rechtsseitenlage Gruppe B) zeigte sich eine mittlere Operationsdauer von 134,2 ± 47,3 min für Gruppe A und 93,8 ± 39,9 min für Gruppe B. Der mittlere Blutverlust war 691,3 ± 544,4 ml in Gruppe A und 638,3 ± 1050,6 ml in Gruppe B. Die peroperative Komplikationen waren 38,8% in Gruppe A und 21,2% in Gruppe B. Der Materialaufwand war geringer in Gruppe B durch weniger Benutzung des Endo-GIA in nur 57,6% der Operationen im Vergleich zur 100% Benutzung in Gruppe A und durch eine Inzisionsstelle weniger, nämlich 3 anstatt 4. Dennoch konnte in der multivariaten Analyse in Bezug auf die Operationsdauer, den Blutverlust und die perioperativen Komplikationen kein signifikanter Unterschied gefunden werden. In der univariaten Analyse hat sich bezüglich der Operationsdauer eine signifikante Reduktion (p<0,05) beim Vergleich der ersten zehn Patienten mit den letzten 10 Patienten gezeigt. Dies ist am ehesten durch den „Lernkurveneffekt“ zu erklären. In der LS Gruppe wurde in 13,7% der Fälle im Operationsbericht über starke Verwachsungen von der Milz mit umgebenen Strukturen berichtet. Es hat sich in der univariaten statistischen Auswertung gezeigt, dass die Verwachsungen signifikant mit einem vermehrten Blutverlust (Spearman; r=0,44; p<0,01), mit mehr peroperative Komplikationen (Nachblutung, Konversion, Revision, Wundstörung, Pleuraerguss, Perikarderguss, Schmerzen) (Spearman; r=0.59; p<0,001) und mit einer verlängerten Operationsdauer (Spearman; r=0,55; p<0,01) einhergehen. Diskussion: Die LS hat im Vergleich zur OS in unserer Patientenpopulation eine gleich gute Remissionsrate. Die Remissionsrate von 87,1% in dieser Studie von Patienten mit einem Nachsorge-Intervall länger als 5 Jahre (Mittelwert 8,1 ± 2,5) liegt über den Durchschnitt von 67% der internationalen Literatur. Es konnten in der multivariaten Analyse keine abhängigen Variablen für die Responserate gefunden werden. Die Erklärung sollte in der Diversität der Grunderkrankung ITP gesucht werden. Verschiedene Studien haben gezeigt dass mehrere Organe (Milz, Leber, Knochenmark) Thrombozyten abbauen können. Neben IgG und IgM gesteuerten Abbau von Thrombozyten soll auch die Komplementsystem-induzierte Lyse der Thrombozyten eine Rolle spielen. Auch kann die potentielle Verminderung der Thrombozytenproduktion durch Inhibition oder Abbau der Megakaryozyten bei einigen ITP Patienten eine Erklärung für eine refraktäre ITP sein. Diese Phänomene könnten eine Erklärung für Rezidive nach primär erfolgreichen Behandlung der ITP durch Splenektomie sein. In Bezug zur Komplikationsrate konnte in dieser Studie kein Nachteil für die LS Patienten nachgewiesen werden. Die Frühkomplikationen zeigten eine Tendenz weniger zu sein in der LS Gruppe als in der OS Gruppe, die Spätkomplikationen waren signifikant niedriger in der LS Gruppe. Die Komplikationsrate ist geringer bei Patienten mit einem höheren BMI (p<0,025). Einen weiteren signifikanten Einflussfaktor stellt der Operateur bzw. der Chirurg dar (p<0,02). Der signifikant kürzere Krankenhausaufenthalt von Patienten, die mit einem laparoskopischen Verfahren operiert wurden, zeigt, dass die Patienten sich nach der LS schneller erholen. Die Lernkurve der LS an der Klinik und speziell für einen erfahrenen Operateur in der laparoskopischen Chirurgie –der auch die meisten LS durchgeführt hat- liegt in dieser Studie zwischen 10-20 Patienten und ist somit konform mit der internationalen Literatur. Wie viel die Einführung der Lagerung der Patienten in Rechtsseitenlage oder „hanging spleen technique“ zur Operationszeitverkürzung beigetragen hat, kann hier nicht ausgewertet werden. Es scheint jedoch nach Analyse der Daten und Grafiken am ehesten die Lernkurve zu sein, die zum größten Teil der Operationszeitverkürzung beiträgt. Der Operationssitus bei der „hanging spleen technique“ ist jedoch übersichtlicher und die Operation ist günstiger als in Rückenlage (geringerer Gebrauch vom Endo-GIA in nur 42,4% der Fälle (Pro Gerät ca. 120,- Euro, pro Klammermagazin ca. 130,- Euro), Entbehrlichkeit einer 4. Trokareinstichstelle in ca. 97% der Fälle (ca. 70 Euro)). Schlussfolgerung: Theoretische Bedenken gegen die laparoskopische Splenektomie im Vergleich zur offen-chirurgischen Operationstechnik scheinen sich nicht bestätigt zu haben. Die LS ist in dieser Studie und im internationalen Literaturvergleich mindestens genau so gut wie die OS. Nach Überwindung der Lernkurve und durch ständige Innovationen in der laparoskopischen Chirurgie nähern sich die Operationszeiten und Blutverlustmenge der LS und OS. Die LS hat eine Tendenz zu weniger Komplikationen und bietet daher nicht nur ästhetische Vorteile gegenüber der offenen Alternative. In Bezug auf die relativ geringe Komplikationsrate bei unbehandelter ITP und Alternativtherapien ist dies eine wichtige Beobachtung. Wünschenswert wäre eine RCT die z.B. einen Vergleich zwischen der neuen anti-D Therapie und der LS herausarbeiten könnte. Außerdem ist eine Fortsetzung der Grundlagenforschung bezüglich die Pathophysiologie der ITP unentbehrlich, nicht nur um neue Therapieansätze zu entwickeln, sondern auch um die Indikationen zur Splenektomie und derer Prognose besser einschätzen zu können.