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Holtmannspötter, Markus (2005): Spezifität der anerkannten MRT-Kriterien für Multiple Sklerose bei der Differentialdiagnose: Verbesserung der Differentialdiagnose durch zusätzliche Kriterien. Dissertation, LMU München: Faculty of Medicine
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Abstract

Die Diagnose der Multiplen Sklerose (MS) ist eine klinische Diagnose (65), die jedoch mit einer Zahl von paraklinischen Methoden erhärtet wird. Mit Einführung der MRT in die klinische bildgebende Diagnostik hat die MRT sehr schnell eine Schlüsselposition innerhalb der diagnostischen paraklinischen Methoden bei Patienten mit Verdacht auf MS erreicht. Die MRT ist die sensitivste Methode, pathologische Veränderungen in der weißen Substanz des Gehirns mit einer hohen örtlichen Auflösung darzustellen. Allerdings trifft dies auch auf ein breites Spektrum neurologischer Erkrankungen und Syndrome zu, weitgehend unabhängig von der zugrunde liegenden Pathologie; daher ist die hohe Sensitivität mit einer geringen Spezifität verbunden. Es wurden erhebliche Anstrengungen unternommen, möglichst verlässliche Kriterien für die MRT-Diagnostik für MS aufzustellen. (5, 25, 62) Die aktuell anerkannten MRT-Kriterien nach Barkhof et al. (5) wurden anhand eines präselektionierten Patientenkollektivs erstellt, bei welchem die Verdachtsdiagnose MS gestellt wurde. Auf der Grundlage der MRT-Untersuchungen wurden dann die Kriterien bestimmt, die am besten geeignet waren, eine Voraussage über die Entwicklung von möglicher MS zu klinisch sicherer MS zu treffen. Barkhof konnte mit diesen Kriterien eine Spezifität von 78%, eine Treffgenauigkeit von 80% und einen positiven Vorhersagewert von 75% erreichen (5). In dieser Studie wurde untersucht, wie verlässlich diese Kriterien bei der Differentialdiagnose in einem weniger selektierten Patientengut mit verschieden neurologischen Krankheitsbildern sind, die jedoch im MRT einer MS ähnlich sein können. So wurden Sensitivität, Spezifität und Treffsicherheit der Barkhof-Kriterien in unserem Patientenkollektiv untersucht. Das zweite Ziel dieser Studie war, zusätzliche MRT-Kriterien ergänzend auf das gleiche Kollektiv anzuwenden, und zu überprüfen, ob sich dadurch die Zahl der nach den Barkhof-Kriterien diagnostisch falsch klassifizierten Patienten vermindern und damit die differentialdiagnostische Sicherheit verbessern lässt. Die zusätzlichen Kriterien bestanden aus dem Magnetisierungstransferverhältnis des Zerebrums, des gemessenen Gesamtläsions-volumens T2-hyperintenser zerebraler Läsionen und dem Nachweis von T2 hyperintensen Läsionen in der MRT des Zervikalmarks im Hinblick auf deren Anzahl und Ausdehnung. Zwei Patientengruppen und eine Kontrollgruppe gesunder Probanden wurden in die Studie eingeschlossen. Die Kontrollgruppe war erforderlich, um einen Normalwert für die Beurteilung des Magnetisierungstransferverhältnisses zu erstellen. Die Analyse der Patientengruppen erfolgte retrospektiv. Die erste Gruppe setzte sich aus 64 Patienten zusammen, die an MS erkrankt waren. Die zweite Gruppe bestand aus 81 Patienten mit anderen Erkrankungen, die wie bei der MS ebenfalls zu Veränderungen der weißen Substanz des zentralen Nervensystems führen können. Die Gruppe untergliederte sich in Patienten mit systemischen Immunerkrankungen (SID; n=44), mit zerebral autosomal dominanter Arteriopathie mit subkortikalen Infarkten und Leukoencephalopathie (CADASIL; n=22) und Patienten mit Migräne (n=15). Die Kontrollgruppe bestand aus 20 gesunden Probanden. Von allen Patienten lagen eine kranielle MRT mit PD/T2-gewichteten Doppelechosequenzen und eine MRT des Halsmarks mit einer fast-STIR Sequenz vor. Die Magnetisierungstransfersequenzen des Gehirns wurden erst nach Abschluss der Untersuchungen der CADASIL-Patienten nachträglich dem Protokoll hinzugefügt und lagen daher bei Abschluss der Studie für diese Patientenuntergruppe nicht vor. Die Anzahl und Lokalisation der hyperintensen Läsionen in den T2-gewichteten Sequenzen des Gehirns und die Anzahl und Ausdehnung der Zervikalmarkläsionen wurden erfaßt. Die Sequenzen der kraniellen MRT wurden nachverarbeitet, um das komplette Läsionsvolumen des Zerebrums (TLV-total lesion volume) quantitativ zu erfassen, und um Histogramme des Magnetisationstransferverhältnisses (MTR – magnetisation transfer ratio) zu erstellen. Aufgrund des retrospektiven Charakters der Studie wurden die zusätzlichen Kriterien nur auf die nach den Barkhof-Kriterien falsch diagnostizierten Patienten angewandt, es wurde daher auch keine Analyse bezüglich Spezifität und Treffsicherheit durchgeführt. Pathologische Veränderungen in den T2-gewichteten MRT-Schichten des Hirns fanden sich bei allen MS-Patienten und bei 61,7% der Patienten mit anderen Erkrankungen. Hyperintense Läsionen des Zervikalmarks wurden nur bei MS-Patienten gefunden (84,4%). Kein Patient der zweiten Gruppe (0%) wies pathologische Veränderungen im Halsmark auf. Die statistische Auswertung der zusätzlichen potentiellen Kriterien definierte die Grenzwerte, die am besten geeignet sind, um MS von anderen Erkrankungen zu unterscheiden: 1. ein Gesamtläsionsvolumen über 1,83 ml 2. ein Magnetisierungstransferverhältnis des Gehirns kleiner als 40,2% und 3. der Nachweis von Halsmark-Läsionen. Anhand der anerkannten Barkhof-Kriterien wurden 108 von 145 Patienten richtig klassifiziert, diese zeigten somit eine Treffgenauigkeit von 74,5 %. Eine “falsch-negative“ Diagnose fand sich bei 13 Patienten. 2 Patienten mit systemischen Lupus Erythematodes mit neurologischer Symptomatik (NSLE) und 22 Patienten mit CADASIL wurden „falsch-positiv“ klassifiziert“. Wurden die Barkhof-Kriterien um das TLV mit einem Grenzwert größer als 1,83 ml ergänzt, konnten 9 „falsch-negative“ Patienten noch korrekt klassifiziert werden. Eine richtige Klassifizierung von 10 weiteren MS-Patienten und allen NSLE-, bzw. CADASIL-Patienten konnte aufgrund des Nachweises bzw. des Nichtvorhandenseins von Zervikalmarkläsionen durchgeführt werden. Zwei MS-Patienten mit negativen Barkhof-Kriterien und ohne Zervikalmarkläsionen im MRT konnten auf Grund des Hirn-MTR-Wertes richtig als MS-krank bestimmt werden. Letztendlich konnte nur ein Patient mit den verwendeten Kriterien nicht richtig diagnostiziert werden. Diese Daten rechtfertigen einen vermehrten Einsatz der zervikalen MRT als zusätzlichen differentialdiagnostischen Parameter bei Patienten mit Verdacht auf eine Erkrankung mit MS. Auch die Berechnung des Magnetisierungstransferverhältnisses ermöglichte eine verbesserte Differentialdiagnose. Die Berechnung des T2-Läsionsvolumens ist mit erheblichem Aufwand verbunden und hat zu keiner wesentlich verbesserten diagnostischen Sicherheit beigetragen.