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Dyszynski, Tomasz (2004): Die Bedeutung einer Dilatation der Vena femoralis communis für die Pathophysiologie der chronischen Veneninsuffizienz und der Stellenwert einer Diameterbestimmung der Vena femoralis communis als diagnostisches und prognostisches Kriterium der CVI im Rahmen der degenerativen Venenerkrankungen. Dissertation, LMU München: Faculty of Medicine
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Abstract

Background: Chronic Venous Disease (CVD) is one of the most frequent illnesses in the industrialised countries. Its prevalence within adult population exceeds in some European countries 50%. This accounts for 1.5 till 2.0 % of health care expenditures. Varicose veins (vv) and CVD decrease the quality of life of patients and their families. Venous wall degeneration is common primary cause of CVD. However, the pathophysiologic role of degenerative venodilation has not yet been finally established. In contrast to venous obstruction and venous reflux, venodilation has not been acknowledged by experts as a substrate of CVD. The aim of this study was to examine the role of dilation of Common Femoral Vein (CFV) as possible risk factor for CVD. Methods: In this cross-sectional study a total of 249 right legs (including 181 women and 68 men) were analysed. According to the CEAP classification study population was limited to primary aetiology (EP). DVT (PO) and other secondary and congenital causes of CVD (ECS) were excluded. Subjects with clinical stage 0, 1 or 2 (C0-2) were considered as non-diseased, otherwise (C3-6) as diseased. Right (n=249) and left (n=242) legs were analysed separately. Multiple logistic regression analysis was performed with the aid of SAS System. Results: The risk of CVD was around 10-fold higher in women with CFV diameter exceeding 14.0 mm as compared with those having diameter of 14.0 mm or less (adjusted for age, vv, and CFV-reflux). Based on Receiver-Operating-Characteristics curves, the ability to discriminate between diseased and non-diseased legs was higher for CFV dilation then for CFV-reflux. The curve of association between the CFV diameter and risk of CVD rose monotonically and revealed exposure-effect pattern. In women two threshold values were found for CFV diameter: at 14.0 and 17.5 mm; in men only one: at 17.5 mm. Final logistic model (women) included four covariates: age, vv, CFV-diameter and CFV-reflux duration. A probability of CVD was estimated using these parameters. Increasing body weight and height, BMI and body surface area (BSA) were associated with higher risk of CVD. However, in contrast to body weight and BMI that showed non-linear association, BSA predicted the risk of CVD in a linear manner and the association showed biological gradient. Conclusions: (1) CFV diameter is an independent risk factor of CVD of primary aetiology. Higher diameter values correspond to higher risk of clinically overt CVD. (2) CFV diameter was shown to possibly indicate the risk of CVD progression. (3) A given diameter of CFV should be interpreted in both sexes differently as the normal limits are higher in men than in women. The predictive value of CFV dilation is higher in varicose-free subjects as compared with those with vv. (4) The risk of CVD increases consistently with enlargement of CFV-diameter. In women with CFV diameter exceeding 14.0 mm the risk of CVD is markedly higher as compared with those having CFV of 14.0 mm or less. Thus, in women diameter values greater than 14.0 mm should be considered pathological. (5) The role of venodilation seems not to be restricted to predisposing to development of valvular incompetence. For making a diagnosis of CVD in women more information can be derived from the measurement of CFV diameter than from the measurement of CFV reflux. Venous valve insufficiency and ambulatory venous hypertension seem not to be necessarily involved in development of early stages of CVD. (6) Estimated probability of CVD can be utilised in phlebological evaluation of subjects, and as health index for assessing the extend of disease in the general population. This can be best estimated using four parameters: age, vv, CFV-diameter and CFV-reflux duration. These four predictors bear complementary information about risk of CVD and should be assessed together. Other parameters that have been examined in the study (including refluxes in other venous segments) do not further enhance the accuracy of diagnosis of CVD. (7) BSA is associated with both the risk of CVD and the diameter of CFV. It is hypothesised that the biological mechanism explaining the role of BSA as risk factor of CVD rely on its determining blood-volume and blood-pressure load of peripheral venous system; over time increased venous load may lead to venodilation, venous stasis and in consequence to CVD. BMI and body weight seem to represent those factors less appropriately and are related to the risk of CVD partly due to confounding by age, sedentary lifestyle, social class, immobility or hormone disorders. The risk of CVD in women depends on changes of body weight beneath the value of 80 kg, BMI beneath the value of 25 kg/m2 and body height above 160 cm. Beyond these limits, changes in these parameters do not affect the risk of CVD. (8) For the purpose of research on CVD, material should be analysed separately for each of the genders because of possible differences in the pathophysiology of CVD between the sexes.

Abstract

Venenleiden gehören zu den häufigsten Erkrankungen in den hochentwickelten Ländern. Die Prävalenz der peripheren Venenerkrankungen in Europa ist mit rund 50 % sehr hoch und bedingt 1,5 bis 2,5 % der Gesamtausgaben im Bereich des Gesundheitswesens. Die Varikose und die chronische Veneninsuffizienz (CVI) beeinflussen negativ die Lebensqualität der Patienten und deren Angehörigen. Die primäre Ursache der CVI meistens eine der Formen von degenerativen Venenerkrankungen. Die Venendilatation gilt zwar als Bestandteil der degenerativen Venenerkrankungen, doch wird sie, im Gegensatz zur venösen Obstruktion und dem venösen Reflux, nicht allgemein als ein pathophysiologisches Substrat der CVI angesehen. Die vorliegende Querschnittsstudie hatte das Ziel, erstens die Bedeutung einer Dilatation der Vena femoralis communis (VFC) für die Entstehung und Ausprägung und damit in letzter Konsequenz für die Pathogenese und Pathophysiologie der CVI zu untersuchen und zweitens den Stellenwert einer duplex-sonographischen Diametermessung der VFC in der Phlebologie zu evaluieren. Die Ergebnisse dieser Studie führten zu den folgenden Schlussfolgerungen: 1. Der Diameter der V. femoralis communis (VFC) ist ein unabhängiger CVI-Risikofaktor im Verlauf der degenerativen Venenerkrankungen: Größere Diameterwerte gehen mit einem höheren Risiko für das Vorliegen einer klinisch manifesten CVI einher. 2. Der Diameter der VFC kann die Extremitäten mit einer CVI I. Grades von den venengesunden gut voneinander trennen. Dagegen konnte nicht mit Sicherheit bewiesen werden, dass der Diameter der VFC für einen Übergang der CVI vom Stadium I zu II/III verantwortlich ist. Die Studie lieferte aber Anhaltspunkte dafür, dass der VFC-Diameter das Risiko einer CVI-Progredienz vorhersagen kann („Prognosefaktor“), wenn die Information, die in der Stamm-Astvarikose und der proximaler Leitveneninsuffizienz (Reflux in der VFC) vorhanden ist, berücksichtigt wird. 3. Einen gegebenen Diameterwert der VFC sollte man bei Männern und Frauen unterschiedlich interpretieren, da der Grenznormwert bei Männern höher liegt als bei Frauen. Bei der Bewertung des VFC-Diameters sollte auch bedacht werden, dass das Vorliegen einer Stamm-Astvarikose die Aussagekraft des VFC-Diameters über das CVI-Risiko herabsetzt, während das Fehlen einer Varikose diese Aussagekraft erhöht. Ein 1-mm-Unterschied des VFC-Diameters hat einen bei beiden Geschlechtern vergleichbaren Effekt auf das CVI-Risiko. 4. Das CVI-Risiko steigt mit zunehmendem Diameter der VFC kontinuierlich an; deshalb bedeutet ein größerer Diameter der VFC grundsätzlich ein höheres Risiko. Bei Frauen weist eine Erweiterung der VFC über den Diameterwert von 14,0 mm auf ein deutlich vergrößertes CVI-Risiko, was ihm eine pathologische Bedeutung zuweist. 5. Die Diagnosestellung einer CVI hängt bei Frauen in größerem Ausmaß von der Einbeziehung der Diameter- als der Refluxvermessung im Bereich der VFC ab. In der Pathogenese der CVI geht der Stellenwert der VFC-Dilatation über ihre refluxauslösende Wirkung hinaus. Es gibt Anhaltspunkte dafür, dass weder die Venenklappeninsuffizienz noch die ambulatorische venöse Hypertonie für die klinische Manifestation der CVI (in ihrer Frühstadien) notwendig sind, auch wenn diese Faktoren im Krankheitsbild einer fortgeschrittenen CVI üblicherweise vertreten sind. 6. Bei einer phlebologischen Patientenevaluation kann das Ausmaß der Venenkrankheit [extend of disease] quantitativ als „Wahrscheinlichkeit für das Vorliegen einer CVI“ ausdrückt werden. Diese Wahrscheinlichkeit ist bei Frauen am zuverlässigsten durch die Untersuchung folgender Parameter zu schätzen: Diameter der VFC, Vorliegen einer Stamm-Astvarikose, proximale Leitveneninsuffizienz (Reflux in der VFC) und Alter. Diese Vorhersagemerkmale beinhalten eine sich gegenseitig ergänzende Information über das CVI-Risiko, wobei andere Merkmale, die mit der Entwicklung einer CVI korrelieren (wie z.B. Refluxe in anderen Venensegmenten), die Treffsicherheit der CVI-Diagnostik nicht weiter erhöhen. Im Rahmen einer CVI-Frühdiagnostik, d.h. bei symptomarmen oder -freien Patientinnen, ist die Bestimmung des Diameters der VFC besonders nützlich, weil sie unter den oben genannten Merkmalen den größten Einfluss auf die CVI-Wahrscheinlichkeit nimmt. 7. Das CVI-Risiko wird von dem Körpergewicht, dem Körper-Massen-Index und weniger von der Körperlänge beeinflusst, wird aber auf eine besondere Art durch die Körperoberfläche bestimmt. Man kann die Hypothese aufstellen, dass eine große Körperoberfläche durch eine Erhöhung der venösen Druck- und Volumenbelastung und konsekutiv durch die Auslösung einer Venendilatation die Entwicklung einer CVI begünstigt. Der Köper-Massen-Index (KMI) spiegelt das CVI-Risiko weniger eng wider als die Körperoberfläche und das Körpergewicht liegt diesbezüglich zwischen dem KMI und der Körperoberfläche. Das CVI-Risiko wird bei Frauen von den KG-Unterschieden bestimmt, die unter einem KG von 80 kg liegen; weiterhin von den KMI-Differenzen, die unterhalb des KMI von 25 kg/m2 liegen und von den KL-Differenzen, die oberhalb der KL von 160 cm liegen. Außerhalb dieser Wertebereiche nehmen Änderungen dieser Merkmale der Körperkonstitution keinen wesentlichen Einfluss auf das CVI-Risiko. 8. Die Pathogenese der CVI wird vom Geschlecht beeinflusst. Die Intensität der Beziehung des Körpergewichts und der Venendilatation mit dem CVI-Risiko war bei Frauen größer als bei Männern; wiederum scheinen venöse Refluxe und das Vorliegen einer Stamm-Astvarikose, das CVI-Risiko stärker bei Männern als bei Frauen zu beeinflussen. Aus dem Grund wird postuliert, in phlebologischer Forschung getrennte Analysen für jedes Geschlecht durchzuführen. Bemerkungen für die Praxis In der Praxis ergibt sich oft die Fragestellung, ob vorliegende Beinbeschwerden venöser Herkunft sind oder nicht. Eine gering ausgedehnte Stamm-Astvarikose ist keinesfalls beweisend für eine phlebologische Beschwerden-Verursachung. Wenn keine oder nur eine gering ausgedehnte Stamm-Astvarikose vorliegt, sollte eine ultrasonographische Diameter- und Refluxbestimmung erfolgen: Wenn bei Frauen die Refluxdauer in der VFC mindestens 1,6 s und der Diameter der VFC mindestens 14,1 mm beträgt, steigt die Wahrscheinlichkeit, dass eine CVI vorliegt, je nach Alter bis auf 93 %, im Falle einer isolierten Dilatation der VFC bis auf 66 % und im Falle einer isolierten Insuffizienz der VFC (proximale Leitveneninsuffizienz) bis 37 %. Beim Fehlen sowohl der proximalen Leitveneninsuffizienz als auch der VFC-Dilatation liegt die CVI-Wahrscheinlichkeit um 7 % bei einer Frau, die mindestens 54 Jahre alt ist und um nur 2 % bei einer Frau, die weniger als 35 Jahre alt ist (s. Tab. 12). Die duplex-sonographische Vermessung des VFC-Diameters erlaubt eine hoch zuverlässige Erkennung einer CVI-Disposition in frühen Stadien einer degenerativen peripheren Venenerkrankung und bietet somit eine sinnvolle Ergänzung der üblichen phlebologischen Diagnostik. Die Diametervermessung erscheint besonders dann wichtig, wenn eine grundsätzliche und/oder quantitative Einschätzung des CVI-Risikos von Bedeutung ist, und sie kann nicht nur in Grenzfällen zur Diagnosefindung beitragen. Anhand der Studienergebnisse konnte eine quantitative Methode zur Abschätzung der CVI-Wahrscheinlichkeit als Maß des Venenleidens vorgeschlagen werden, die sich auf die Befunde einer routinemäßigen phlebologischen Untersuchung anlehnt.