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Sailer, Martin (2010): Diagnose und epilepsiechirurgische Behandlung pharmakoresistenter fokaler Epilepsien als umfassendes Protokoll mit speziellem Hinblick auf Behandlungsergebnisse und prognostische Faktoren läsioneller und nicht-läsioneller Fälle. Dissertation, LMU München: Faculty of Medicine
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Abstract

Die Darstellung einer cerebralen Läsion in der Magnetresonanztomographie gilt in der Epilepsiechirurgie als einer der wichtigsten Hinweise auf den Ursprung epileptogener Aktivität bei Patienten mit fokaler Epilepsie. Bei Fehlen einer solchen Läsion wird die Lokalisierung der epileptogenen Hirnregion zu einem anspruchsvollen Unterfangen. Dies spiegelt sich in verschiedenen Studien mit Berichten von insgesamt schlechteren und teilweise unzureichenden Ergebnissen nicht-läsioneller epilepsiechirurgischer Patienten wieder. So wurde von einigen Studien sogar in Frage gestellt, ob es bei Patienten ohne nachweisbare Läsion im MRT überhaupt sinnvoll sei, eine Operation durchzuführen. Die Hauptintention dieser retrospektiven Studie lag in der Beantwortung dieser Frage. Hierfür untersuchten wir die Ergebnisse epilepsiechirurgischer Eingriffe bei den nicht-läsionellen Patienten unseres Kollektivs und verglichen diese mit den Ergebnissen der läsionellen Patienten. In diesem Rahmen versuchten wir zusätzlich prognostische Einflussfaktoren auf den postoperativen Anfallsstatus epilepsiechirurgischer Patienten zu finden, verglichen das Komplikationsrisiko der beiden Gruppen und untersuchten die Langzeiteffektivität der von uns durchgeführten epilepsiechirurgischen Interventionen. Zur Bestätigung der Unabhängigkeit gefundener signifikanter Zusammenhänge in den univariaten Analysen führten wir eine multivariate statistische Analyse mittels binärer logistischer Regression (forward selection) durch. In diese Studie wurden 192 Patienten, welche von August 1994 bis einschließlich Dezember 2006 in der Neurochirurgischen Klinik des Universitätsklinikums Großhadern der Ludwig- Maximilians-Universität München operiert wurden, aufgenommen. Bei 20 dieser Patienten war im Rahmen der präoperativen Diagnostik keine fokale Läsion in der kraniellen Magnetresonanztomographie erkennbar, bei den übrigen 172 Patienten fand sich dagegen eine umschriebene Läsion. Alle Patienten wurden mindestens ein Jahr nachbeobachtet. Innerhalb des läsionellen Kollektivs fanden sich 129 temporale und 43 extratemporale Fälle (davon 27 frontal), im läsionellen Kollektiv 7 temporale und 13 extratemporale Fälle (davon 11 frontal). Die Einteilung der erreichten postoperativen Anfallskontrolle der Patienten erfolgte primär nach den beiden gängigen Klassifikationen nach Engel und nach Wieser/Lüders. Mit Hilfe der operativen Ergebnisse unserer Patienten führten wir eine Gegenüberstellung der beiden Klassifikationen durch, welche insgesamt eine vergleichbare Verteilung durch beide Systeme ergab. Zur Durchführung der weiteren Beobachtungen entschieden wir uns aufgrund der größeren internationalen Anwendung für die Engel-Klassifikation. Die Erhebung der postoperativen Anfallskontrolle des nicht-läsionellen Patientenkollektivs ergab mit 65% guten postoperativen Ergebnissen (Engel I-II) der Patienten und 55% Anfallsfreiheit (Engel I) insgesamt einen hohen Anteil deutlich gebesserter Patienten. Verglichen mit den Ergebnissen des läsionellen Kollektivs (79,7% Engel I, 89,5% Engel I-II) zeigte sich in der nicht-läsionellen Gruppe jedoch ein signifikant geringerer Anteil von Anfallsfreiheit (p=0,013) und guter postoperativer Anfallskontrolle (p=0,002). Nachfolgend untersuchten wir den Einfluss verschiedener prä-, peri- und postoperativer Faktoren auf prognostischen Wert bezüglich des postoperativen Anfallsstatus innerhalb des läsionellen, des nicht-läsionellen sowie des Gesamtpatientenkollektivs. Dafür nahmen wir, neben dem Vorliegen einer MRT-Läsion, folgende Faktoren mittels Durchführung univariater statischer Verfahren genauer unter Betracht: die Lokalisation des epileptogenen Fokus, die Durchführung invasiver Ableitungen, bekannte Risikofaktoren für die Epilepsieerkrankung, die neuropathologischen Befunde, das Geschlecht, das Alter bei Durchführung der Operation sowie die Erkrankungsdauer bis zur Durchführung des Eingriffs. Hier gefundene Faktoren mit statistischen Zusammenhängen mit einem p-Wert≤0,2 wurden als unabhängige Variablen in multivariate Modelle eingeschlossen. Folgende Faktoren zeigten in den univariaten Analysen einen signifikanten (p<0,05) oder zumindest diskreten Zusammenhang (p≤0,2) mit dem postoperativen Anfallsstatus: Vorliegen einer MRT-Läsion (pEngel IA=0,024 pEngel I=0,013, pEngel I-II=0,002), kortikale Dysplasien (pEngel I =0,002, pEngel I-II=0,009), Cavernome (pEngel I=0,049), kurze Erkrankungsdauer bis zur Operation (pEngel IA=0,021), Normalbefund in der Histologie (pEngel I=0,135) und perinatale Schädigung (pEngel I=0,08). In den sich anschließenden multivariaten Analysen erwies sich das Vorliegen einer Läsion im MRT als unabhängiger prognostischer Faktor für Anfallsfreiheit (p=0,034) sowie ein gutes postoperatives Ergebnis (p=0,009). Weiterhin bestätigte sich eine kurze Erkrankungsdauer bis zur Operation als prognostisch günstig für das Erreichen kompletter Anfallsfreiheit (Engel IA) (p=0,042). Als unabhängiger negativer Prädiktor erwies sich dagegen der neuropathologische Befund einer kortikalen Dysplasie mit einer signifikant niedrigeren Wahrscheinlichkeit auf Anfallsfreiheit (p=0,003) und eine zufriedenstellende Anfallskontrolle (p=0,013). Alle weiteren Merkmale zeigten keinen unabhängigen Einfluss auf die Anfallskontrolle und konnten so als prädiktive Faktoren ausgeschlossen werden. Für den Vergleich der Komplikationen unterteilten wir diese in reversible Komplikationen, irreversible neurologische Störungen und Todesfälle. Bezüglich des Auftretens reversibler Komplikationen zeigte sich kein signifikant nachweisbarer Unterschied zwischen dem läsionellen (9,7%) und nicht-läsionellen Patientenkollektiv (15,8%) (p=0,230). Die Häufigkeit irreversibler neurologischer Störungen lag bei 1,5% (n=4) die Mortalitätsrate bei 0,4% (n=1). Innerhalb des nicht-läsionellen Patientenkollektivs kam es zu keinerlei irreversiblen Komplikationen oder Todesfällen. In der Untersuchung des Langzeitverlaufs der Anfallskontrolle des Gesamtpatientenkollektivs zeigte sich, verglichen mit dem Anfallsstatus ein Jahr nach der Operation (77,1% Engel I, 86,9% Engel I-II), ein unveränderter Anteil anfallsfreier und zufriedenstellend gebesserter Patienten nach über 8 Jahren Nachbeobachtungszeit (81,8% Engel I, 88,6% Engel I-II). Auch in der isolierten Beobachtung der Langzeitanfallskontrolle des nicht-läsionellen Patientenkollektivs zeigte sich keine Verschlechterung des Anfallsstatus mit der Zeit. Zusammenfassend konnte diese Studie zeigen, dass es sich lohnt, auch Patienten ohne darstellbare Läsion in der Magnetresonanztomographie einer epilepsiechirurgischen Operation zu unterziehen. Der Großteil dieser Patienten konnte, bei geringem operativem Risiko, von den Eingriffen nachhaltig profitieren. Weiterhin zeigte sich in dieser Studie mittels multivariater Analyse ein positiver Einfluss einer kurzen Erkrankungsdauer auf die spätere Anfallskontrolle sowie ein durchschnittlich deutlich schlechteres postoperatives Ergebnis für Patienten mit kortikaler Dysplasie. Dagegen ließ sich bei Patienten mit nachweisbarer Läsion im kraniellen MRT eine signifikant bessere Anfallskontrolle nachweisen. Dies demonstriert die Komplexität von Fällen nicht-läsioneller fokaler Epilepsie und verdeutlicht, dass in Zukunft weitere Anstrengungen unternommen werden sollten, eine noch präzisere Eingrenzung des epileptogenen Fokus zu ermöglichen und somit einem noch größeren Anteil dieser Patientengruppe erfolgreich und nachhaltig helfen zu können. Durch die Entwicklung immer sensiblerer moderner Untersuchungsverfahren und der Verbesserung etablierter diagnostischer Instrumente, wie beispielsweise in Form des 3-Tesla-MRT-Geräts, sollte es in Zukunft möglich sein den Anteil so genannter nicht-läsioneller Patienten weiter deutlich zu senken und die operativen Ergebnisse weiter zu verbessern.